By: Kazusei Akiyama, M.D.

Japanese mud wall. Marugame. Caju©2023.

2023年4月

糖尿病治療で医術を考える（I）：もともと糖尿病とは？

今月のひとりごとはいきなり真面目な医学の本題です。コロナ禍も落ち着いてきた（？）感がある世の中ですが、現在サンパウロでコロナ2価ワクチン接種行われています。接種を推奨されている人口は高齢者と既往歴のある方です。コロナの重症化や死亡の話で必ず出てくるのが「糖尿病」です（なので糖尿病既往歴は要留意）（註1）。糖尿病は世界各地で増え続けている疾患です。WHOによると2006年に世界で1億7千万人の患者がおり、2030年にはその数が2倍になる試算です。ブラジルでは2050年に成人人口の30％が糖尿病になっているであろうといった試算もあります。日本人も例外ではなく、「糖尿病が強く疑われる人」は男性で人口の約20％、女性で約11％（2019年）にまで身近になっている健康上の問題です。（図1：日本における糖尿病人口の推移、厚生労働省より転載）。

• 註1：2021年末までのデータでは、サンパウロ州での新型コロナウイルス感染症で死亡した人の42％が糖尿病の既往歴があった。一番多い既往歴は心臓疾患の58％、肥満が14％。心臓疾患も肥満も糖尿病と関連する疾患なので、コロナ死亡に糖尿病が絡んでいる可能性はさらに多い。

『みんな糖尿病って本当に、わかっているのですかね？臨床の現場でみてると、「糖尿病の可能性を否定できない人」は結局注射で治療になるまでは結構ナメてかかっている感じですな。進行が静かな疾患の代表的なモノなので、症状が出てきた時になってやっと慌てるのだな。でもその時には後戻りができない。損傷が起こった分は修復しません。』

実際ここ「開業医のひとりごと」でも糖尿病は何回も出てきているのですが（註2）、見直してみると関連の話ではなく詳しく解説したのは2012年にHbA1Cという検査項目の基準が変更した1回のみでした。診察室でもここ10年前と比較してより”強い”投薬治療が必要な患者さんが増えているのが観察できます。と言う事で、今一度我々人類の将来を脅かす「糖尿病」についてひとりごとします。内容がたくさんあるので、数回に分けた連載にする予定です。今回1回目はそもそも糖尿病とは何かについて考えていきます。

• 註2：2012年6月、検査基準変更；2015年10月、アルコール関連問題；2016年1月、ソーダ税；2018年12月、未病を治す；2019年11月、失明；など。

糖とは「ブドウ糖」の事で、食事由来の人体を動かすエネルギー源です。食事の炭水化物が代謝され、ブドウ糖になります。その「糖」が「尿」に現れるので、「糖尿」という言葉になります（欧米ではdiabetes（ポル語でも）、ラテン語のDiabetes Mellitus、「尿が透過する、漏れる、多尿」と「密のように甘い物」が語源）。小便を舐めると甘かったり、立ちションに蟻が寄ってくるので、自然現象としては古くから知られており、紀元前の文献に記載があります。西洋医学で疾患と認定されたのは1812年でしたが、かなり最近まで謎の病気とされてました。1889年に犬を用いた実験で膵臓を摘出すると糖尿病で死亡する事が確認され、1910年に膵臓で産生される物質が関与しているのではないかと仮説が立てられ、ようやく1921年に実証実験（註3）が成功したのです。この物質は膵臓の膵島/ランゲルハンス島と呼ばれる部位から分泌されているのでラテン語の”島”insulaからinsulinインスリンと命名されるに至ったのです。

• 註3：膵臓摘出した犬に健康な犬の膵島摘出液を投与すると糖尿病が寛解する実験。

インスリンはホルモンの一種と分類されます。このホルモンの作用により、食物が消化・代謝されたブドウ糖をそれを必要とする細胞、主に筋肉と脳神経細胞に取り込まれます。インスリンが不足すると、使用されるために血液にあるブドウ糖が細胞に取り込まれなくなり、血中濃度が高くなります。あるいはインスリンは十分あるが、細胞側が取り込む能力が不足すると、同じ結果、ブドウ糖の血中濃度が高くなります。ある一定の濃度であると、腎臓はブドウ糖を「漏らさないように」再吸収しますが、普通の許容範囲を超すと（註4）、「溢れてしまい」、尿に糖が出て「尿糖」と呼ばれる状態になります。

• 註4：腎性糖尿は別。ブドウ糖の血中濃度に問題はないが、腎臓の機能異常でブドウ糖が再吸収されないので尿中に排泄されてしまう。

『要するに、一般的な糖尿病の尿糖はそれ自体は問題では無く、インスリン故障の結果なのですな。』

但し、糖尿病の診断は尿糖の有無でされるのでは無く、血糖の代謝に関する血液検査や代謝試験などで決まります。なので、尿糖が無くても糖尿病の場合もあるのでそのあたりの尿検査結果で安心してはいけません。「糖尿病の可能性を否定できない人」といった分類があるのは、「確実に糖尿病」がある人とない人の間がかなりある事や、1回や1項目の検査で確定診断ができないからです。また、「耐糖能異常」と呼ばれるグレイゾーン、予備軍は一昔前はなかった概念です。昔は大雑把に、「若年性糖尿病（diabetes juvenile）」と「老人性糖尿病（diabetes senile）」と分類され、前者は先天性なインスリン分泌欠損のため子供に現れ、後者は生活習慣や肥満など後天的な問題のため中年以上に現れるモノと考えられてました。しかし、現在では老人性糖尿病の病態とされていた状態が子供にも見られる恐ろしい世の中になってきてます。現在では次の分類が一般的です。

表1：糖尿病と糖代謝異常の成因分類と特徴

表2：糖尿病の病態による分類

『つまり、糖尿病とは体内でインスリンの扱いが故障した状態なのですな。』

次回はブドウ糖の血中濃度が高いとどうして人体に悪いのかを考えてみます。

By: Kazusei Akiyama, M.D.

Pukupuku. Myoban. Caju©2023

2023年3月

毎日痛いのは生きてる証拠？

随分前にかなり年上の方のホームパーティーに行った時に主催者が仲間に冗談を飛ばしてました：「60歳を過ぎたら、朝起きて身体のどこも痛くなかったらそれは死んでいたから」。当時はワハハと聞いていたのですが、さて実際60歳になってみるといささか冗談でもない事がわかりました。毎朝起きて気をつけて観察してみると、本当にどこかが痛いのです。このコラムの24人の読者様の内でも還暦以上の方もおられると思いますので、どうでしょう？そうなりますか？

痛みとは？を調べてみると意外にはっきりした定義がないのです。大体「身体に感じる不快感」といったような説明で、あまりにも生命と連結しているので誰でもわかるからなのでしょう。事実、生まれて来て直後の感覚が痛みですよね（だから泣く）。また、定量化や数値化が現時点では不可能な感覚です。現在器機の開発はありますが、決定的な物に至ってません。若干客観性があるのが、痛みの診療で1人の患者さんの痛みの推移を色んなスケール（図1）を利用して追跡する事です。つまり前より痛い、痛くない、その度合いを「測る」事ができ、経過や治療の効果がわかります。でも痛みは他の人と強さや不快感度を比べる事はできません。

図1：痛みの強さ評価スケール（日本ペインクリニック学会、痛みの基礎知識より抜粋）

VAS Visual Analog Scale, NRS Numeric Rating Scale, FRS Face Rating Scale

痛みは身体の異変の表現であると言えます。自身の異常を痛みとして感じる事で、危険を察知し回避できる事で生命の維持に最も重要な感覚とも言えます。そう言った意味では、一番無視しにくい感覚ですので、何らかの加減で痛みが慢性になると、毎日の中で大変比重が高くなり、生活に支障をきたします。難しく言うと、「疼痛は認知処理に大きな負荷をかけることにより、注意、記憶、集中、思考など複数の認知領域を障害する」になります。

医学的に痛みは「疼痛」と呼ばれ、次の大きな分類があります：

• • 侵害受容性疼痛：いわゆる怪我など、身体の組織に損傷がおこった時に感じる痛みです。一般的に急性の痛みのほとんどがこの種類であり、生命の危険がある場合もこのタイプが多い。急性疼痛は通常明らかに組織損傷があり、損傷が起こった部位にある痛覚メカニズム（痛覚受容器と呼ばれます）が感覚神経を活性化させます。この信号が脳に届き、痛みと感じるのです。侵害受容性疼痛も大きく分けて体性痛と内臓痛に分けられます。どちらも痛覚受容器が痛みのプロセスを始めるのですが、体性神経（皮膚、筋肉、靱帯、骨膜、関節など）のほうが痛みの場所がわかりやすい（限局的）です。内臓痛は場所が不明確になる事が多く、深部でボワアっとした痛みがそれにあたります。
• • 神経障害性疼痛：名称の如く、神経そのものの損傷や機能障害のため発生します。末梢神経または中枢神経のどちらにでも起こる痛みです。わかりやすいのが椎間板ヘルニアなどで神経圧迫した痛みですね。中枢性神経障害性疼痛は複雑でさらに分類され、機序が不明な部分も多いです。例えば「幻肢痛」と呼ばれる切断された身体部位が痛むと言うのがあります。
• • 心因性疼痛：上記2種類の疼痛は解剖学的や生理学的に損傷や障害が発見できますが、原因不明な場合は心因性と診断されます。典型的なモノでは心気症の様な身体症状症の痛みがそれにあたります。近年増えていたのが線維筋痛症ですが、最近多いのが新型コロナの後遺症の疼痛があげられます。

疼痛は外傷など急性で明らかな損傷の場合は原因判明と治療もやりやすいのですが、慢性になると大概上記の3分類が混ざりあい、複雑で治療困難な疾患に移行しやすい状況です。単純に1分類だけは先ず無いといってもよいので、「疼痛症候群」と呼ばれる様になります。さらに前述の「認知領域を障害」といった所も多々ありますので、心因的要因も混ざってくるのです。例えば慢性腰痛で考えると、痛んだ部位の侵害受容性疼痛と腰の神経の損傷の神経障害性疼痛の両方が認められますね。さらにその腰痛のため、社会活動に支障が出たりするとストレスになり心因性要素も加わり、疼痛の度合いがひどくなります。新型コロナ後遺症の疼痛も複雑で治療困難な例と言えます。

『このひとりごとの出だしの「毎日痛い」とは慢性疼痛（註1）の事を言っているのではないぞ。加齢であちこち傷み、首だの、腕だの、脚だの、筋肉だの、関節だのが痛い話です。他にちょっとした頭痛だったり、歯痛だったり、咽頭痛だったり、腹痛だったりが日替わりで現れる…　但し、「いつもと違う痛み」や「ずっと同じ場所の痛みが徐々に強くなっている」などは重要な身体の異変である可能性があるので、「いつもの事だから」と過小評価しないほうが良いと言える。』

• 註1：慢性疼痛の定義：急性組織損傷の回復後1ヶ月を超えて持続する痛み、または治癒に至らない病変の痛み、または3カ月間を超えて持続もしくは再発する痛み。

ではどんな痛みが評価されるべきか？と疑問がでると思われるので、次に主な症状をリストします。これらがあれば、やばい痛みです。即救急受診です。これらでなくても、疑問に思うようであれば、かかりつけ医で良いので必ず医者に相談する事！

次の部位に痛みがあり、かつ、経験した事の無い痛み、身体を折り曲げるような痛み、意識が朦朧とする痛み、呂律が回らない痛み、身体の動きが変な痛み：

• • 頭（脳血管障害、急性緑内障発作、頭蓋骨内腫瘍など）、
• • 胸（心筋梗塞、肺血管梗塞など）、
• • 腹（内臓捻転、腸閉塞、胆嚢痛、腎結石、膵臓損傷、消化器穿孔、脱肛、虫垂炎など）
• • 四肢、体躯（脳血管障害、帯状疱疹、骨折、脱臼、椎間板ヘルニアなど）

By: Kazusei Akiyama, M.D.

Torii and Komainu. Oita. Caju©2023

2023年2月

鬼は外、福は内。鬼は内、福は外？

もうすぐ節分の季節です。日本では豆まきしますね。このコラムの24人の読者様は豆まきしますか？邪気を追い払う習慣と言う事です。元々節分とは各季節の始まりの日の事で、当たり前ながら4つあります。立春、立夏、立秋、立冬ですが、春が新年（旧暦の）にあたる訳で、特別扱いされた訳です。まあ、こう言うものはおみくじのようにまじない事の一種だと捉えられている方も多いと思います。昔は現代のように「色々、科学的」に自然現象が解明されていなかったので、陰陽道や五行説などで世の中で起こる事象を説明したのですね。季節の変わり目は体調を崩しやすいのは科学的であろうがなかろうが起こりますので、陰陽道では注目され、特に立春は一年の内、陰が陽に変わり（つまり冬から春になると言うことですな）、秩序が一番変化するとされました。秩序が変わる、崩れる時にはどさくさに乗じて人の弱みにつけいる悪い輩が現れるのは昔でも今でもつい最近でも同じです。

『魑魅魍魎が跳梁跋扈すると言うやつですな。』

昔の感覚の魔物や妖怪は例えば科学的にウイルスだの、バクテリアだのせいだという事が判明しても、それで我々は楽になったのでしょうかね？確かに抗生剤が開発され、以前のように感染症で死亡する事は減りました。でも豆まきしてますね。

『別にしても良いのです。』

豆まきではいわゆる邪気を「鬼」に見立ててそれを追い払います。また、鬼を追い払う行為と関係のある「鰯の頭も信心から」という言葉があります。鬼の弱点は「トゲのあるモノ」と「鰯の匂い」だそうなので、葉がトゲ状になっている柊（ひいらぎ）の小枝と焼いた鰯の頭「柊鰯（ひいらぎいわし）、焼嗅（やいかがし）」を門戸に挿す習わしがあります。この鰯の頭を飾るのを科学的でないとバカにした言葉なのですが、よおく考えてみれば、「科学」だって「信仰」の一種ですよ。科学が使用する数字や統計、画像などが正しい、絶対的だと思い込んでいるだけで、人間の行為としては宗教や習慣の信心と同じではないでしょうか？

日本人は目に見えない自然現象を「カミ」や「オニ」と呼んで生活してきました。「神」や「鬼」ですね。鬼は地獄の獄卒とされてますから、西洋では神が「善」で鬼（悪魔）が「悪」とはっきり白黒つきますが、日本の文化では悪い神もいれば良い鬼もいます。つまり善悪の分け方ではなく、普通に説明できない「モノ」を神や鬼と呼び、状況や状態を分類する方法であろうとこの筆者は愚考します。いわゆる「鬼」も諸説学説まである現象（註1）ですが、民間が言い伝える鬼の話で健康や医学に通ずるものがあります。

• 註1：祖霊・地霊説、妖怪説、悪霊説、仏教の鬼、神道の鬼、蝦夷説、白人説、怨恨説など。

鬼は人を苦しめる存在である設定、悪者の場合、「指が三本である、これらは「貪欲」、「嫉妬」、「愚痴」をあらわし、「慈悲」と「知恵」の二本が足りないから」という言い伝えがあります。これは仏教と関連する説明で、「三毒」という概念にあたります。「貪瞋痴（とんじんち）」と言われる人間の根源的な悪徳であり、「貪（むさぼり）」「瞋（いかり）」「痴（おろかさ）」がその三つとされてます。自分の好むものをむさぼり求める貪欲。自分に無かったり嫌いなものであれば、憎しみ、嫌悪する嫉妬。ものごとに的確な判断が下せずに，迷い惑う愚痴。これらが人間を毒するので三毒または三不善根とよばれ、仏教において「人間が克服すべき最も根本的な煩悩」とされます。

『つまり、なんでも欲しい、なんでも要求する。感情の抑制が効かない。自分勝手、自分中心な状態だな。これって、今の社会が「良いとする・目指すべきである」モノではないか？いわば、「自分が好きなものであれば、他人の目なんか気にせず、とことん追求するのが良し！」。そして、「欲しいものはどんな手を使ってでも手に入れる力こそ幸福の道」。さらに、「自分が正しいと信じているモノ以外は間違いであるから、それらは排除するべし」。ちょっとちょっと！これらは三毒そのものではないの？』

話しを医学に戻すと、現在ほど抗うつ薬や抗不安薬など向精神薬が処方・消費された事は人類史上、ありません。このコラムを執筆していて、現代の人達が何故これほど心を病んでいるのか少し解った感じがします。鬼を外に追い払うどころか、内へ掻き込んでいるのじゃないですかね？

By: Kazusei Akiyama, M.D.

Steel, brick and glass. Tokyo. Caju©2012

2023年01月

新型コロナ。みんなでかかれば怖くない！怖くない？

謹賀新年。2023年の元旦です。新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が出現してちょうど3年になりました。お誕生日おめでとうといったところですね。人生を全く無駄にした3年間だった感じですが、このコラムの24人の読者様はどのように過ごされたのでしょうか？疫学的確立からいくと、たぶん皆さんのうち20人くらいはこの間1回くらいは新型コロナウイルスに感染されたのではないかと思います。

中国の武漢で初めて報告された「2019-ncov」と命名されたウイルスはイタリア経由でヨーロッパへ広がり、ブラジルには2月に第1人目の感染者が確認されました。以降、コロナウイルスの特徴である変異の繰り返しをおこし、世界各地で感染拡大していきました。筆者は疫学を修得した事や中国に留学した経験などから、WHOが「人対人の感染はない」と発表していた2020年の1月中旬には「この感染症は世界的な流行になり、医療がまともに対処できるのには2年以上かかるであろう」と予測したものです。

この流行病は残念な事に世界のあらゆる所で政治的に利用され、ブラジルでも日本でも例外ではなかったです。そのため、不必要に人が大量に死亡した、というのが筆者の見解です。不自然な病原体の出現も含め、コロナ禍は人災と言えると考えます。医学では診断と治療が抱き合わせになっていますので、新しい疾病に対応するにもその約束事が縛りになります。つまり、今回の様に比較的早い時点で診断が確立しても同じスピードで治療方法が確立するわけではないのです。元々コロナウイルスは風邪の原因病原体として指定がある（註1）のですが、一般的な風邪とは異なる経緯をみせたCOVID-19の治療は手探り状態だった。現時点で流通している抗コロナ薬などはもちろん存在しなかったので、既存の薬物で利用できるものがあるのか必死に探した訳です。ブラジルを含め、主に欧米ではヒドロキシクロロキン（註2）が一番に治療薬として候補に挙がり、緊急使用されたのですが、使用方法が確定する以上に情報が暴走し、死者まで出て、政治利用もされ、結局落ちぶれてしまいました（註3）。

• 註1：風邪の原因となるウイルスは200種類以上あるが、主はものはライノウィルス、RSウイルス、コロナウイルス、アデノウイルス、エンテロウイルス、パラインフルエンザウイルス、ノロウイルスの7種類。このリストに載っているのが「コロナはただの風邪」と言った人達の発言根拠。
• 註2：hydroxychloroquine。元々抗マラリア薬および自己免疫疾患（全身性や円板状エリテマトーデス、リュウマチ性関節炎など）治療薬。ウイルスの増幅を阻害する効果や免疫系に作用し抗炎症活性をもつため、新型コロナウイルス感染に有効と考えられた。
• 註3：2020年の前半は世界はパニックになっていた。場合によっては死亡率が25％にものぼる訳のわからない流行病なので、これが良いとちょっとでも噂になれば何にでも飛びついていたのだな。わらにもすがる思い。薬の毒性で死亡したり、大量に服用して劇症肝炎になったりがあり、それらが過剰報道されたり、隠蔽されたり。この薬物を使用した臨床研究も無茶苦茶なモノ（肯定的もあり、否定的もあり）も大量に発表された。また、製薬業界、医療器機業界、検査業界、政界、官界、学会など色んな利権が跳梁跋扈し人類の醜さが猛烈に曝露した。

ブラジルの場合、2020年の中盤にアマゾン発のガンマ株が当地の第一波になり、マナウスでは医療崩壊が起こりました。何とか2021年の1月にはサンパウロ州でワクチン接種が始まり、翌２月には本格的に全国で接種が普及していきました。現時点では既往歴があるなど、重症化のリスクが高い人を対象に５回目の追加接種まで来てます。ブラジルは世界的にモデルになる全国予防接種プログラム（PNI、Programa Nacional de Imunização）が1975年より作動している実績があるので、ワクチンの接種実施と国民の受け入れは大変スムーズ（註4）にいったと考えます（註5）。2022年年末の統計では今まで3587万人の感染者、70万人弱の死者となってます。感染者数で世界の5.5％、死者数で10.4％（註6）。直近1年で3波認められ、現在は第5波中です（註7）。

図1．ブラジルの新型コロナウイルス感染者数の推移。

COVID-19 new cases, Brazil.

• 註4：当地ではコロナ死者が大変多かった。だれにでも周りにコロナ死者がいるくらいの勢いだったので、ワクチンに否定的な人もビビって接種に走ったと思う。
• 註5：新型コロナワクチンについてはボルソナロ大統領が大変否定的で推進しようといった姿勢の反対だったが、一応国民全体に行き渡る量を購入して無料で配布したのは評価してもよいと思う。しかしその姿勢の揚げ足をとられ、コロナ死者の全責任者であるといった論調にされてしまった。
• 註6：ブラジルのコロナ死者数は突出して大きい。この数字には疑惑があり、コロナ関連の緊急予算は「状況がひどい所に沢山出た」ので、地方行政が関係のない死亡もコロナ死者として提出していた嫌疑がある。そして、それらの予算はどこかに消えたものが多々あるようだ。
• 註7：ブラジルの第2波が長く、1年近く続いた。

日本の場合、豪華客船の感染者が日本に寄港した特殊な事情で世界的にも早い時点でコロナ感染者を扱う事を要求されたのですが、感染者はそれほど増えず、2020年は数千人程度の感染者の波で推移しました。欧米諸国の数字と比較して非常に低いため、日本人にはコロナ感染しないX因子が存在すると言った説まで出てきました。しかし他国と比べてややこしい対応をしたため（註8）、その程度の波でも医療崩壊がおきたり、比較して高い致死率が現れました。万単位の感染者の波は2021年の8月頃に起こったため、ワクチン接種が普及しだし規制緩和の方法に向かっていた先進国と反対に規制を強める方向に行ってしまいました。更に、その年末にオミクロン変異株の流行でワクチン接種がある程度進んでいたにもかかわらず、緩和のタイミングをすっかり逃してしまったと思います（註9）。ワクチン接種は近年の副作用パッシングで実施責任のある地方行政がすっかり萎縮してしまった環境（註10）で一から集団接種の方法をセットしないといけなくなりました（註11）。流行病のワクチン接種は迅速にできるだけ人口の大多数に行き渡るのが肝要なのですが、煩わしい接種券の発行や接種後一定期間観察できる環境を設けた会場の設置などややこしい事をしたため、折角2021年の2月には接種を開始したのに、実質的には5月に状況が整い、普及といえる状況はようやく7月頃になってしまいました。また、この場合の接種の重要性の説明が正確にされたとは思えないですし、マスゴミは副作用にばかり焦点を当て、社会全体が新型コロナウイルスと戦ったとはいえない経過だったと筆者は観察してます。2022年年末の統計では今まで27百万人強の感染者、5万3千人強の死者となってます。感染者数で世界の4.2％、死者数で0.8％。日本でも直近1年で3波あり、現在第8波に入ったとの認識です。

図2．日本の新型コロナウイルス感染者数の推移。

COVID-19 new cases, Japan.

• 註8：日本は新型コロナウイルス感染を法律的に感染症法2類相当に指定したため、すべての感染例を行政が扱う事になった。つまり感染疑いもすべて行政（末端では保健所）が扱うので、百人単位であればまだ全例把握が可能であるが、千人万人単位になるともちろん取り扱う事ができるわけがない。この2類相当指定のため、一般の医療機関は発熱患者は事実上取扱禁止になり、検査一つ、解熱剤一つ出してもらうのも保健所を通さないといけないといった状況になった。発症して1週間放置されていた例などは沢山紹介された。
• 註9：言わずもがな、流行病のための規制を緩和しないと社会生活ができない。
• 註10：1992年に予防接種副作用裁判に国が敗訴した事も重要な要因であろう。
• 註11：集団接種のやり方を知らない自治体が全国に多数ある事が判明した。

COVID-19を3年間経験して筆者は次のように考えます：

1. 新型コロナウイルスは非常に不自然な生態をもっているが、突然変異しやすいRNAウイルスの一種であることは変わりない。
2. COVID-19は他のコロナ感染症のように呼吸器系を侵すがその病態の根本は免疫疾患、循環器疾患である。
3. 新型コロナワクチン接種で得られる免疫は半年以下しか持続しない。
4. 新型コロナコロナワクチンは感染そのものを防ぐ効果はないが、重症化や死亡のリスクを減らす事ができる。
5. ソーシャルディスタンスやマスク使用などで他人と接触しない機会が増え、本来人間が持っている免疫能力が低下している。
6. 予防接種を主にした防疫政策のため、現時点では重症化や死亡する人が激減している。
7. 無症状例や軽症例が増えたため、感染していても普通に社会活動を続ける様になり、現行や前回の波のような感染拡大が起こっている。
8. 現時点のCOVID-19は一般的な風邪と同じような臨床像が認められ、既往歴などの要因がない限り、めったに重症化しない。
9. ワクチン接種した人がコロナ感染した場合が一番長期に持続する免疫を得ているようである。
10. しかし全般的に感染症にかかりやすくなっている。

重症患者に使用される抗ウイルス薬を始め、治療方法が確立したのは多大に評価するべきだと思います。日本では軽症例に使用できる抗ウイルス薬が緊急承認されてよろこんでます（註12）。安全性が担保されないワクチン接種を否定する人に多く見られるようですが、この新しい抗ウイルス薬も安全性が確定していないので、「安全性」の理屈からいくと、どちらも否定すべきだと思うのですが…　ワクチンにしても、製造に一定の時間がかかるので、どんどん変異していくウイルスの変異株に対応したワクチンを出しても、それを使用している頃にはまた異なる変異株が出現しているので、きりがないです。

『にもかかわらず、「今度のワクチンはなんちゃら株に効果あります」とかやってるのはなぜですかね。』

• 註12：ゾコーバ®（エンシトレルビル）。抗ウイルス薬は高価なので、大した効果が認められない軽症例用のお薬はブラジルでは話題にも上がってない。

『ここまでくると、一般人口のCOVID-19は「普通の流感」のように扱ってもよろしいのではないか？ワクチンはどのみち感染防止効果はないので、インフルエンザのように予想される流行株を使用し、毎年一回接種とし、重症化抑制効果を狙ったほうが医療政策として正しいと思う。コロナ禍、もう止めにしませんか？』

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訂正：2022年9月のひとりごとに誤りがありました。お詫びをして訂正します。表の内、青色通知書　Azul, Tipo B  の部分：

誤：発行された州内のみで有効。

正：全国で通用。

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By: Kazusei Akiyama, M.D.

We are hungry. São Paulo. Caju©2022

2022年12月

寓話：「ネズミ取りのお話し」

南米にある国、ブラジルのある所に農場がありました。農場には主と妻の夫妻がいろんな動物と一緒に住んでいました。

ある日、住人のひとりのネズミが農場の母屋の壁の穴から居間をうかがっていると、農場主がなにやら包みを妻に見せてます。

「何か美味しい食べ物かな？」ネズミはそう思いました。

「ちょっとでもいいからかっさらえないかな？」

わくわくして主が包みを開けるのを待ってました。

「ほら、これを買ってきたよ。」主は夫人に説明してます。

なんと、包みからでてきたのは、ネズミ取りでした。

一部始終を見ていたネズミはパニックになりました。

「大変だあ！えらいこっちゃあ！この家にネズミ取りが置かれる！これは大変だあ！」

ネズミ取りのような恐ろしい物が設置されるのです。捕まったら死を意味します。

ネズミは他の住民に知らせないといけないと、大慌てでニワトリの所に行きました。

「ニワトリさん！大変です！主がネズミ取りを置くことにしました。危険です！」ネズミは言いました。

「ネズミ取りなんて、私はへっちゃらだわ。そんな物にかかる訳ないでしょ。私には関係ないわ。」ニワトリは言いました。

そこでネズミはブタの所に行きました。

「ブタさん！大変です！主がネズミ取りを置くことにしました。危険です！」ネズミは言いました。

「わしには関係ない！おまえらネズミの問題だろ。うるさい、あっち行け！」ブタは言いました。

かえって怒られたのでネズミはウシの所に行きました。

「ウシさん！大変です！主がネズミ取りを置くことにしました。危険です！」ネズミは言いました。

「あのね、ちゃんと見てごらんなさい。私みたいに大きな牛がネズミ取りにかかる訳はないでしょ？どこが危険なのよ？私には関係ないわ。」牛はそのように言いました。

ネズミは誰にも相手にしてもらえなく、すごすごと自分のねぐらに戻って行きました。

ネズミは毎日ビクビクして生活してました。

ある夜、バチンとネズミ取りが作動した音がしました。何事かと壁の穴から覗いてみると、通りすがりの蛇が尻尾のところから罠に挟まれてます。そこに、音がしたからと夫人がどうしたのか見に来ました。夜で暗かったので状況がよく見えません。ネズミ取りに近づいた瞬間、尻尾から挟まれていた蛇に思いっきり咬まれました。悲鳴を聞きつけた主が急いでかけつけました。

「大変だ。毒蛇だぞこれは。」主は叫びました。そしてすぐに夫人を病院に連れて行きました。

二日ほどして、夫人が退院して帰って来ました。でも体調がすぐれません。熱が続き、しんどいのです。

「これは何か栄養のつく物を食べさせてやらないといけないな。」主はカンジャ・ﾃﾞ・ガリーニャ（ブラジル風鶏雑炊（註1））を作る事にしました。ニワトリが絞められ、夫人にカンジャを与えました。

滋養食のカンジャを摂ったりしても、夫人の容態は改善しません。それどころか、悪化する一方です。そのうち、寝たり起きたりが困難になってきたので主は介護人など用人を増やす事にしました。いつもは夫婦で生活しているのですが、母屋には人が増えました。

「がんばってくれてる皆を養わないといけないな。」主はブタを屠殺して用人に食べさせる事にしました。

しかし、主をはじめ皆の懸命な看病にもかかわらず、夫人は亡くなってしまいました。夫人は大変温厚で社交的な方だったので、葬儀に近所や遠方からたくさんの人が最後のお別れに訪れました。

「人がいっぱいだな。これだけの人数だ…　仕方ない、牛肉料理を振るまう事にするか。」主はウシをつぶして弔問客をもてなしました。

結局、最後に生き残ったのはネズミでした。

教訓

全く関係のないと思っているところから災難が降りかかってくる。

『このコラムの24人の読者様。そこら辺に設置されているネズミ取り、本当にご自身には関係ないのですかね？注意深く思慮深く生活しないと危ないですよ。』

• 註1：カンジャ・ﾃﾞ・ガリーニャ（canja de galinha）鶏雑炊は当地ブラジルでは滋養食であり、病人食の代表、代名詞。材料：ニワトリ（胸肉が最良）、米（できればインディカ米）、ジャガイモ、玉ネギ、ニンニク、人参、セロリ、トマト、オリーブオイル、塩、胡椒、ローリエ、パセリ。作り方はウェブで「ブラジル風カンジャ」を検索すると出てきます。

By: Kazusei Akiyama, M.D.

Bottles. Guaeca. Caju®2022

2022年10月

ブラジルの電子処方箋の扱い方（ブラジルには4種類も医療用処方箋があるのだ。続編）

今月は先月のひとりごと、「ブラジルには4種類も医療用処方箋があるのだ。」の後編です。前編で展開した処方箋の説明では処方通知書（Notificação de Receita）が電子処方箋（註1）には添付できません。したがって、タイプAとB以外の処方が可能になります。コロナ禍で電子処方が発展し、現在、CFM（Conselho Federal de Medicina, 連邦医師評議会）のアプリを始め、memed、eleve、HiDoctor、Receita Digital、Doutor Prescreve等、色んな企業が参入してます。電子処方の使い方で疑問がある読者様もおられるので、筆者が使用しているmemedを例に利用方法を説明します。

註1：電子処方箋の名称：ポル語ではReceita Digital、発音はヘセイタ・ジジタウ、または、Prescrição Eletrônica、発音はプレスクリソン・エレトロニカ。

電子処方箋は携帯電話（スマホ）に送信されます。ご利用いただくには、お名前以外に、「SMS受診可能なブラジルの携帯電話」、「CPF、ブラジル納税者番号」、「住所（2毎綴りのReceita Controle Especialを発行の場合必須）」の用意が必要です。以下の図は携帯電話画面の操作になります。

医師が処方箋を発行すると、患者さんの携帯電話SMSアプリに次のメッセージが入ります（図1、図2）。

図1

図2

初めて使用する場合、承認確認画面があります。Aceitar e continuarをクリックして続けます（図3）。

図3

無料アプリのため、広告が出てきます。この画面は右上ペケで閉めます（図4）。

図4

処方が出てきます。ここでは医師や患者の名前が保護され表示されません（図5）。

図5

画面の「Desbloquear dados」をクリックすると、ユーザー確認画面が出てきます。ここで、現在使用している携帯電話番号の下4桁の数字を入力し、「Autenticar」をクリックします（図6）。

図6

医師と患者の名前が出てきます（図7）。

図7

画面を下にスクロールすると、QRコードが出てきます。これを薬局に提示する方法もあります（図8）。

図8

携帯電話を薬局に持参したくない場合は、処方箋を印刷して提出する事もできます。図8の「Baixar receita」をクリックすると印刷用処方箋が出てきます（図9）。

図9

抗生剤や抗うつ剤など2通のContole Especial処方箋の場合はこの印刷用が出てきます（図10）。

図10

『オンライン診察や電子処方を上手く利用すると、医療の利便性が高まるのは明らかだな。24人の読者様も是非賢くご利用くださいね。』

By: Kazusei Akiyama, M.D.

Green. Igreja Matriz de São Sebastião. Caju©2022

2022年7月

コロナ検査はいろいろあります。

また今月もコロナの話です。ワクチン接種も世界各地で進み、コロナウイルスも弱毒性に変異し（現時点では） 、感染者数は依然として減りませんが死亡者数は確実に減少してきている今日この頃です。2年前のひとりごとを見ていると、新型コロナウイルス感染症は命の危険があるのでそれ相応の措置が必要！といった論調でしたので、随分と状況が改善したと言えます。現時点では各国の出入国の入国制限もかなり緩和されました。コロナ禍のステイホームで経済が停まってしまったので、各国が如何に経済や社会活動を元に戻すのか躍起になってます。ブラジルに入国するにはワクチン接種証明のみで航空機搭乗前検査は不要になり、日本では入国時の強制待機が（ほとんどの場合）無くなりました。コロナ感染した場合の隔離も初期では3週間までの場所もあったのが、今は最短5日で隔離解除できるようになってます（註1）。この状況で重要になってきているのが、コロナ陰性証明です。コロナ禍が始まった当初は今では有名なPCR検査しか感染の定性検査が無かったのですが、現在は色んな方法・方式の検査が開発され、一番手軽にできる「自己検査」に至ってます。

• 註1：ブラジル国保健省の新型コロナウイルス感染症隔離解除基準の場合、条件あり。

この様な現状から、「コロナ検査」の種類や適応、方法や精度（註2）についての問い合わせが増えてきてます。それで今回はコロナ検査に関する純粋な医学情報になります。病原体（この場合ウイルス）の検査はその病気になっているヒトに「病原体がいるか」と「その病原体に対する免疫があるか」の2種類に大きく分けられます。前者が「抗原検査」と呼ばれ、後者が「抗体検査」になります。抗原検査は「病原体の存在の調査」と「病原体の量の調査」に分けられ、前者が「定性検査」、後者が「定量検査」です。定量検査のほうが技術的に複雑で、検査器機もより高度のモノが必要になります。単純に言うと、定性検査が「あるかないか」で定量検査が「どれだけあるか」の結果が得られます。

• 註2：精度とは感度と特異度を合わせた概念です。2014年10月のひとりごと「意味の無い検査は…意味が無いぞ。」をご覧ください。

コロナではまだそこまで行ってないのですが、他の感染症、C型肝炎ウイルス感染で例えると、抗体検査で「ウイルス感染の有無」を調査し、陽性の場合、抗原定量検査で「感染の度合い」を調査するといった様な運用方法になります（註3）。現在社会活動や保健衛生的に検査に要求されるのは、「コロナウイルスを保有しているか？」であって、抗体を持っていることによって事前に感染したかとか、感染しない（註4）等の証明は要求されてません（註5）。この様な経緯があるので、今薬局で売っている自己テストや簡要テストで簡単に抗原定性検査できるようになりました。

• 註3：抗原定量することにより、治療の成功が判明する。現時点では、コロナ感染しているヒトのウイルス量で治療方法や投薬量が決まる訳ではない。
• 註4：コロナウイルスの場合、ウイルス自体が変異してしまうので実質的には「感染しにくい」が正しい。
• 註5：一度感染すると生涯免疫ができる麻疹を例にあげると、学校の寮など集団生活をする場合、血液検査で十分な抗体量を保有している事を証明できれば予防接種が免除されるような運用ができる。

次の表が現在当地で実施可能な抗原検査とそれぞれの特徴を示します。

• 註6：ブラジルでの実績のおおよその数字。
• 註7：タイミングとはコロナ感染症状が出現して何日目の事です。
• 註8：ラボとは「医療検査機関」の事です。

『この表を見て以外に思われるのが、簡要テストのほうがPCR検査より感度が高い数字が出ている事では？一般的にPCR検査がゴールドスタンダード、つまり、標準基準になるものとされているのにどうして低いかになりますね。これには理由がある。注意してみると、簡要テストのタイミングが3日目から5日目の3日間のみに高い精度があり、PCR検査は2週間の長い期間で使用可能なため、検出率が低下する。また、特異度もPCR検査のほうが低いが、これも検査器機の校正の仕方などの要因が係わってくる（註9）からなのだ。』

• 註9：正確に校正すると100％に近い特異度である。

抗体検査は血液中にどれだけコロナウイルスに対する免疫タンパクがあるのかを調査します。どのような感染症でも抗体は感染の初期に現れるIgM、M型免疫グロブリンと後半に現れるIgG、G型免疫グロブリンがありますが、新型コロナの場合、M型は感度が低いので使用されなくなりました。したがって現状では抗体検査をする場合はIgGあるいはTotal抗体があります（註10）。抗体検査は検査時点でコロナ感染の有無を決定するのではなく、事前に感染があったかどうか調査するのに有用です。実際にはPCR検査の精度が激減する感染14日目以降に有症状の患者さんの感染有無や無症状・症状が少ない方の感染の有無の調査（註11）に使用されてます。また、ワクチン接種できない方がCOVID-19になった証明（コロナ既往歴の証明）にも利用できます。

• 註10：当地では他に中和抗体（anticorpo neutralizante）と呼ばれる検査項目があり、これはワクチン接種によりできた抗体を定量する検査。
• 註11：この場合は濃厚接触あるいは症状開始から3週間から4週間の間に採血するのが望ましい。

『ということで、いろんな検査があるのがわかる。それぞれの特徴を利用して必要場面で利用するわけであるが、「素人には良くわからない」と言った意見を医療現場で聞くぞ。実際少し専門的なので必要な時にはかかりつけ医に相談するのが良いと思います。』

By: Kazusei Akiyama, M.D.

Sitio do Jockey. São Paulo. Caju©2021

2022年6月

今度はサル。また変なモノ出てきましたな。

コロナ禍で我々の生活が大変な制限を受けている今日この頃、「マスク外せ」、「いや、また戻せ」といった行ったり来たりの不安定な状態です。現時点では当地サンパウロでは「まあ落ち着いているでしょう」といった感じですが、これでコロナ収束に向かう保証はありません。まだいつまた流行がぶり返しても不思議ではない世の中です（註1）。

• 註1：現在北朝鮮で大流行がおこっている。RNAウイルスであるコロナウイルスは増殖すればするほど変異するので、今、彼の地では「新型コロナウイルス・ピョンヤン株」を作成中だな。

世界を巻き込んだ保健衛生的緊急状態でそれだけでも大変なのに、ここにきて何やら新規のよくわからん感染症が出現してきました。「原因不明の子供の急性肝炎」と「サル痘」です。前者はアデノウイルスが関与しているらしい。後者は天然痘の親戚ウイルスが原因です。今年夏期のブラジルの年始年末でインフルエンザが流行ったように、コロナ禍で今まで違った生活（註2）をしていると普段では見ることのない感染症が現れます。いわゆるバイ菌は「空いている場所を占拠する」のが一つの特徴であるので、感染症全体がコロナ対策で減ると、「じゃあ」といって他のが出てくるという事です。

『生物であればなんでも混んでいる所より空いている場所のほうが繁殖しやすいからなあ。まあ、人間でもそうか。ブラジルでは空いている土地持っていたら（いちおう不法）占拠される確率大だからな。占拠する人間も一種のバイ菌だな。』

• 註2：とにかく隔離。人と人の接触を極限まで減らした生活。かって見た事のない消毒の普及。

サル痘は元々アフリカ大陸で局地的に見られる感染症（註3）だったのですが、ここ数ヶ月で欧米の少なくとも20カ国（註4）で250件近い発症例が認められてます。コロナ禍の規制緩和で人の往来が増えているのでブラジルへ来るのも時間の問題でしょう。サル痘はヒトの天然痘の病原ウイルスの親類でオルソポックスウイルス属に含まれます。「サル」と言われますが、自然界でサル痘ウイルスを保有しているのはリスやネズミなど小さなげっ歯類だと考えられてます（註5）。天然痘自体は新型コロナでも大議論になった「ワクチン」のおかげで撲滅された感染症です。罹患者の半数が死亡し、生き残った場合は顔に痕がついた大変な病であったのが、英国人医師のジェンナー（図）が開発した種痘法が認知され普及したため1977年を最後に姿を消しました（註6）。

Edward Jenner invented vaccination.

世界保健機関は1980年に天然痘根絶宣言をだし、それ以来予防接種は行われてません。日本では1956年に最後の感染例があり、1976年に接種が中止されてます。ブラジルでの最後の感染例は1971年で1975年までに予防接種が行われました。但し、当地は南米で最後に国内感染が勃発した国であるため、1966年から1973年の間、国家をあげて大々的に天然痘予防接種を進め、その間に国内で2.68億回分のワクチンを製造しました。その実績が1975年から始まったPrograma Nacional de Imunização（PNI、予防接種国家プログラム）に発展した歴史があります。

『このプログラムのおかげで現在もブラジルは世界的に予防接種先進国と認知され、ブラジル人のワクチン好きもここから来ると考えられる。それが今回の新型コロナの場合も功を奏して非常に高いワクチン接種率に至ったと一因と言えるのでは？』

• 註3：コンゴ地方で多い。致死率が低い西アフリカ型と高い中央アフリカ型に分類される。
• 註4：主な例は英国、スペイン、ポルトガル、ドイツ、ベルギー、フランス、オランダ、イタリア、スエーデン、米国、カナダ、オーストラリア。
• 註5：このウイルスは1958年に実験用に飼育されていたサルから発見されたからサルの名称がついた。
• 註6：この種痘法の原則は現在でも通用し、ワクチン製造に使用されている。

筆者を含め、現在大半の医師が天然痘を診た事がないので、良い機会なのでサル痘をダシにおさらいしてみましょう。医療の現場では潜伏期間や症状などが似ているので「天然痘」「サル痘」「水疱瘡」の見分けが難しいとされます。実際は「天然痘は根絶してるし、サル痘はアフリカだし、では水疱瘡であろう」といった診断の仕方になっていたのですが、ここにきて水疱瘡と同じく子供が罹りやすいサル痘が出てきたので注意が必要です。サル痘は5日〜21日、平均7〜14日（天然痘は7〜19日、平均10〜14日；水疱瘡は平均7〜21日）の潜伏期間を経て、発熱、強い頭痛、リンパ節の腫れ、筋肉痛、強いだるさで発症します。発症から24時間くらいで水疱が頭と顔に出現し、やがて体躯に広がります。水疱は顔以外では特に手のひらや足の裏にできやすく、口の粘膜や眼、生殖器にも出現します。出現から10日ほどでかさぶたになります。かさぶたが消えるまでは3週間程度かかります。水疱がある間は伝染します。水疱のでき方や特徴は水疱瘡や天然痘そっくりで見分けがつきません。唯一の違いはリンパ節の腫れが天然痘にはないのですが、水疱瘡にはあるので、ややこしいです。確実な判定は水疱内の分泌物をPCR検査する事で得られます。

『そうです、コロナ禍で有名になったPCR検査はコロナ専用ではないのです。』

サル痘はヒトからヒトへの伝播は難しいとされてますが、今回の流行はアフリカへ渡航歴（つまり、アフリカ現地で動物と接触があった）がない人達なので、ヒトからの伝染はあるのでしょう（註7）。感染は飛沫感染と接触感染ですが、「長期にわたる接触」が必要とされてます。アフリカでは致死率が10％〜20％と報告されてますが、彼の地では栄養不足の子供が多いのが理由と考えられてます。WHOの試算では一般人口では致死率3〜6％程度とされてます。治療薬はありません。いちばん有効な対策は「予防」であり、現在コロナ禍で行っている措置、つまり、マスク使用、手洗い、アルコール消毒、ソーシャルディスタンスで十分と考えられてます。また、天然痘の予防接種を受けた人は交差免疫があり、サル痘に感染しにくく、85％の発症予防率がある報告がされてます。現在だいたい55歳以上の方は天然痘の予防接種を受けている（註8）ので、安心ですが、問題は小児ですね…24人の読者様は接種されてますか？年齢がわかりますよ。

• 註7：現時点で判明しているWHOの疫学調査では、発症の大半が「男性と性交する男性（つまりホモセクシャルやバイセクシャルなど）」に認められるとの事です。
• 註8：法律で天然痘の予防接種は右肩に2回接種する事になってたので、右上腕に1cmくらいの痕が残ってます。