By: Kazusei Akiyama, MD

2017年04月

今月のひとりごと：『ブラジルは今、黄熱迷走中ですな。』

先月号にも記載した当地ブラジルで流行中の「黄熱」が迷走しているのはないでしょうか？まず、黄熱ワクチン接種の勧告を記載します：「流行地域（註1）に住んでいるまたは旅行する以外はワクチン接種は勧告されてません。つまり、「どうしてもそれらの地区へ行く必要がある人が予防接種すべき」は各方面の同意があるようですが、その「流行地域」がどこか？で迷走です。WHO世界保健機関が3月にサンパウロ州とリオデジャネイロ州いずれも全域（州都のサンパウロ市とリオ市及びカンピーナス市、ニテロイ市を除く）に旅行する旅行者にワクチン接種の勧告が出ました。ブラジルの厚生省はこの勧告には反対してます。リオ州は全域を認めるが、サンパウロ州は一部必要ということです。しかし、サンパウロ州保健局は連邦政府厚生省と同調しておらず、リオ州の流行地域14行政地区への対応で十分と発表してます。いったいどうしたら良いのでしょうか？

• 註1：2017年3月下旬時点でブラジルの次の各地の山林地帯、河川地帯：北地方（アマゾン地方）、中西地方（ブラジリアを含む）の全域、マラニョン州全体、ピアウイ州南西、バイア州西と南、ミナス州全域、サンパウロ州西、エスピリトサント州北、南地方（パラナ州、サンタカタリーナ州、リオグランデドスル州）の西（イグアスを含む）。

『まず、現時点では当地で流行の黄熱は「森林地域」とウイルスの宿主になる「野生の猿類」が関係しており、媒介する蚊も都市部でデング熱やジカ熱を媒介するネッタイシマカのAedes属ではなく、森林系のSabethes属とHaemagogus属の媒介であることが判明している。学術的に正確にいうと、黄熱ウイルスは3種類のライフサイクルがある：①熱帯雨林型、②都市型、③中間型。熱帯雨林型は森林型ともいわれ、森林内で猿と蚊の間の伝播である。都市型サイクルはヒトと蚊の間の伝播であり、Aedes属の蚊が媒介蚊となる。中間型は森林（ジャングル）の周辺境界部で見られるサイクルでヒトー蚊ー猿の間の感染環になる。今回のブラジルでの流行は「中間型サイクル」と言える。（註2）つまり、田舎、森林地帯やその周辺へ行く場合がリスクになり、それ以外はリスクがほとんど無いと言える。』

• 註2：ブラジルでは都市型サイクルの黄熱は1942年以来観察されてません。20世紀の初めにリオの市街地で大流行した黄熱は都市型サイクルでしたが、これは撲滅されてます。

黄熱はフラビウイルス科フラビウイルス属のウイルス感染です。感染は媒介動物の蚊に刺され、感染します。ヒトからヒトへの感染は成立しません（註3）。黄熱ウイルスに感染しても、全員発症することはありません（註4）。蚊に咬まれてから3日～6日の潜伏期間があり、発症した者には高熱、頭痛、悪寒、筋肉痛、背部痛、悪心嘔吐等の症状が現れます（註5）。しかし、発症した15％程度が重症化し、一時期の寛解期を経て熱が再燃し、下痢、黄疸、出血、肝不全、腎不全、ショックなどに至り、約50％が死亡します（註6）。ヒトが感染源になるのは、約1週間で、発症2日前くらいから発症後5日の期間でその間に蚊が吸血すると蚊が感染します。

• 註3：ので、この場合は性感染や垂直感染はしません。
• 註4：不顕性感染と呼ばれます。
• 註5：風土病化している地域では軽い症状や不顕性感染が多い。
• 註6：ブラジルの実績。

特異的な治療はないので、発症すると対症療法になります。しかし、ワクチン接種が有効性が高いので予防が出来る疾病です。黄熱ワクチンは安全性が高い製品とされてますが、生きたウイルスを使った弱毒化ウイルスワクチンなので、接種した5～10％に軽い黄熱の症状が出ます（接種後5~10日後）。誰でも受けて良いワクチンではありません。次の状況、人口は接種するのは勧告されません：

①6ヶ月歳以下（註7）②妊婦　③卵アレルギーがある者　④以前他のウイルスワクチンでアレルギーがあった者　⑤60歳以上の者　⑥免疫不全がある者（註8）⑦大量の副腎皮質ホルモン投与中の者。これらは予防接種を受けても良い（リスクがあっても受けた方が良い）場合もあるので、医師に相談してください。

• 註7：脳炎のリスクのため。日本国の勧告は9ヶ月歳以下。
• 註8：HIV感染者、悪性ガン患者、化学療法あるいは放射線療法を受けている者、骨髄不全や骨髄移植を受けた者。

『予防接種が有効な疾患であるが、副作用が多いワクチンなので賢く利用するのが良いと思うぞ。当地では特に前出の森林周辺境界部へ行くのを検討したほうがよいのでは（註9）？また、2016年7月にWHOが黄熱ワクチン接種の有効期間を1回の接種で10年有効から一生涯に変更した。しかし、この改定はまだ浸透してないようで、ブラジル厚生省の様に10年間とするところも多々あり、これも迷走のひとつだな。』

• 註9：邦人観光が多いイグアスの滝が正に森林周辺境界部なので、行くメリットと予防接種するメリットを天秤にかけてください。

過去の感染症に関するひとりごとも併せてご覧ください：2015/5デング熱、2014/3シャーガス病、2010/4デング熱と黄熱。

By: Kazusei Akiyama, MD

2017年03月

今月のひとりごと：『本当に便利なのかな？』

今年のサンパウロは日本の冬で大流行した輸入物のインフルエンザの流行で始まり、咽頭結膜熱、手足口病、訳の分からん熱など、「もらい物」つまり感染症で賑わってます。しかし、一番怖いのは当地ブラジルで流行中の「黄熱」ですね。大変問い合わせが多かったので、医学界より出ている黄熱ワクチン接種の勧告を記載します：「流行地域（註1）に住んでいるまたは旅行する以外はワクチン接種は勧告されてません（註2）。つまり、「どうしてもそれらの地区へ行く必要がある人が予防接種すべき」と言うことになります。流行地域への移動をやむを得ない場合はまず事前に接種しかたを確認をし（イエローカード）、10年以内に受けていなければワクチン接種をする必要があります。

さて、今回のひとりごとは実は感染症の話しではありません。一般内科の医療現場では、食生活と関係する疾病を毎日診てます。前回の話しも「口から入る物」が肥満をおこしているでしたね。我々人類は生活をするのに必須の食事から病気になっているのではないでしょうか？色々便利になったことで、生活の質が向上した事は間違いないでしょうが、その反面、便利過ぎて、実は難しくない事も忘れているのではないかと思うこの頃です。便利には対価があります。便利を流通するためには物を加工する必要があり、それが行き過ぎているのでは？一例を挙げると、高血圧などと関連があると悪者扱いされているナトリウムですが、現在の先進国の都市部の成人のナトリウムの一日の摂取量の大半は塩化ナトリウム、いわゆる「塩」からくるのではなく、6割が食品添加物に含まれるナトリウム塩（註3）由来といった試算があります。

『塵も積もれば山となる、という事だな。』

また、例えば、顆粒状の出汁の素はお湯に入れただけで出汁ができる、と便利ですが、和食のベースの「鰹だし」は沸騰した水に鰹節を投入して2分でできます。この場合、不便なのは、鰹節を濾して、それを捨てる（註4）ことですね。「便利な生活」を追求した結果、簡単な事も忘れているのではないでしょうか？ということで、まず家で作らないトマトソース（箱や缶を開ける以上に手間はありますが、以外と簡単！）を例に挙げ、このコラムの24人の読者様に「便利X食生活X病気」について考えて戴ければ幸いです。

• 註1：2017年2月下旬時点でブラジルの次の各地の山林地帯、河川地帯：北地方（アマゾン地方）、中西地方（ブラジリアを含む）の全域、マラニョン州全体、ピアウイ州南西、バイア州西と南、ミナス州全域、サンパウロ州西、エスピリトサント州北、南地方（パラナ州、サンタカタリーナ州、リオグランデドスル州）の西（イグアスを含む）。
• 註2：非常に副作用の強いワクチンであるため；流行により需要が多く、ワクチンの在庫が少ないため。。
• 註3：例：亜塩素酸ナトリウム、亜硫酸ナトリウム、ピロ亜硫酸ナトリウム、サッカリンナトリウム、亜硝酸ナトリウム、L-アスコルビン酸ナトリウム、アルギン酸ナトリウム、安息香酸ナトリウム、エルソルビン酸ナトリウム、グルタミン酸ナトリウム、等々。
• 註4：2番だしをとる手もありますが。

ブラジル式トマトソースベースのレシピ

材料（3リットル分）

トマト4kg（細長いイタリアンが良い（tomate italiano)、ソース用なので、形が悪くてもOK、なるべく完熟だと美味しい。完熟していなければ、常温で置いておくと赤くなります。桃太郎、プチトマトでも可（高額になりますが）。サラダ用のtomate caquiやdeboraやcarmenは美味しくできない）

人参　大　1

パセリ(salsão) 　葉を取った茎のみ　3

バジリコ（manjericão）　葉を取った茎のみ　3~5　（当地では鉢植えで売ってます。乾燥バジリコを使う場合、ティーバッグに入れる）

タマネギ　大　2

オリーブオイル　大さじ　4

作り方

1。トマトはスポンジと石鹸で洗う。水気は拭き取る。（写真1）

2。人参、パセリ、バジリコはたわしで洗う。皮むき不要。水気は拭き取る。

3。タマネギはみじん切りにしておく。

4。寸胴など深い鍋にトマトを一つずつ入れ、手の平で押しつぶす。（写真2）

5。15分ほど中火にかけ、柔らかくなったら下ろす。（写真3）

6。熱いまま、2分ほどミキサーにかける。ざるで濾す。（写真4）

7。鍋にオリーブオイルを入れ、加熱。３のタマネギを投入、シンナリするまで炒める。（写真5）

8。6の濾したトマトジュースを7の鍋に投入。人参（丸ごと）、パセリ、バジリコを入れる。

9。中火で沸騰したら、弱火にし、蓋をせず約40分加熱する。時々全体をかき混ぜる。

10。出来上がったら、人参、パセリ、バジリコを取り出す。（写真6）

備考

このソースはベースです。パスタや煮込み料理をするとき、適宜、塩、オリーブオイル、ニンニク、バターなどを加えるので最初から入れません。無農薬の原料を使わない場合、薬品含有になるとの意見がでますが、商品化されたものは農薬以外に添加物が入りますので随分マシではないでしょうか？ソースは冷凍容器などに適宜取り分け、冷凍。6ヶ月で消費するのが理想ですが、1年くらい冷凍保存できます。

By: Kazusei Akiyama, MD

2016年12月

今月のひとりごと：『寄生虫、いますよ。ブラジルには』

今月も感染症の話しです。先日邦人の患者さんを診察していた時に寄生虫（註1）の疑いが出たのですが、なにやら体内にエイリアンでも棲んでいるような大騒ぎだったのです。確かに日本では事実上寄生虫がなくなったといえるのかもしれません。1958年から続いていた小学生の寄生虫卵検査が2015年度で廃止されました。文部科学省の資料によると小学生の寄生虫卵保有は1958年度で29.2％、1983年度で3.2％、2013年度になると0.2％まで激減してます。寄生虫は通常糞便とともに排泄された卵が経口か経皮で体内に取り込まれます。したがって、下水道処理などの衛生設備のインフラ整備、手洗いや食料の適切な処理、裸足で歩かないなどの衛生概念の教育などが予防の柱です。そのため、それらが発達していない発展途上国に多い感染症である事は容易に理解できますね。また、体外にでた卵が生存できる環境はどちらかというと温かく、湿ったほうが適しているので、熱帯地方がその条件がそろってます。

• ​註1：狭義では自由生活をする動物に寄生する生物で、外部寄生虫（例：ダニやシラミ）と内部寄生虫（例：蛔虫、マラリア原虫）に分類されるが、一般的には腸内寄生虫のことです。

『発展途上国で熱帯地方って、もろブラジルではないですか！そう、この国はまだかなり寄生虫があるぞ。5年ほど前にミナス州のある市で実施された調査では、小学生の寄生虫卵保有率が平均29％、学校の立地環境により7％から83％まで保有が検出されたのだ。保有率の差は、市内と農村部、トイレの有無、飲み水の適切な処理の有無だった。日本も戦前は人糞尿で下肥を使っていたので、大半の人が寄生虫感染していた試算があるぞ。1960年頃の農村部で60％！これが、衛生インフラの整備でほとんどゼロまでなったのだな（註2）。きれい好きな日本人の仕事ですな。』

• 註2：しかし無農薬野菜、いろんな生食の普及（例：サラダ）、発展途上国からの野菜の輸入などで、また症例が増える傾向にあります。

ブラジルではこのコラムの24人の読者様はスラムに居住しているわけではないですよね。食料だって、ちゃんと調理しているし、変なものを食べる訳でもないし、裸足でそこらを歩いている訳でもないので、寄生虫なぞ関係ないと思ってませんか？というか、寄生虫の存在そのものを忘れてますよね。今の日本の現状では無理もないと思いますが。しかし、ブラジルで生活しているので、寄生虫感染のリスクにはさらされます。80年代の話しですが、サンパウロ市内の某名門校で行われた研究では、以外にも小学生の半数近く寄生虫卵保有者でした。裕福な家庭なのにどうして？になったのですが、結局「外食するから」「自宅に（家族以外の）料理人がいるから」が原因でした。当地のように貧富の差があると、料理を作っている人とそれを食べている人の衛生概念の差もあります。衛生状況の悪いファべーラ（註3）に住んでいる人が料理を作っていたりするのですね。

• 註3：ブラジルでのスラム街の名称。

寄生虫は少量であったり、成長してなかったりすると、体に変化はなく、症状もまずありません。それが大量になったり、大きくなると症状がでます。一般的な症状は腹痛、下痢や排便のパターンの変化、疲労などです。重症化すると、貧血、腸閉塞、黄疸、肝硬変、てんかん、内臓破壊なども起こりうります。サナダ虫に代表される条虫は中間宿主が生活史に必須なので（註4）、生活史のサイクルを断ち切る事により減る傾向にありますが、野菜など経由で経口摂取される蛔虫やヒトからヒトへ感染する蟯虫のような虫は依然として感染率が高い（註5）。蛔虫、線虫、蟯虫などは肉眼でも見えますが、アメーバやラムブル鞭毛虫などの原虫は顕微鏡でないと見えません。ブラジルでは寄生虫に感染する事は恥ずかしい事ではありませんので、上記の症状がある場合は早めに受診しましょう（註6）。

• 註4：：サナダ虫の卵をヒトが直接飲み込んでも成長しない。しかし、そのため幼生のまま体内の本来寄生すべきでない部位に定着して弊害をきたす事もある。例：脳内寄生＝てんかん。
• 註5：蟯虫は夜間に肛門付近に排卵する、それで痒くなり、掻いた手で他人に移したり自己再感染する。
• 註6：定期健診で検便しているから大丈夫と思っているあなた、そう大丈夫でもないので注意が必要です。定期健診の検便方法ではよほど大量の寄生虫がいない限り、検出されません。

By: Kazusei Akiyama, MD

Neko. Osaka. ©Caju 2012

2016年11月

今月のひとりごと：『梅毒が流行中です！でも他人事だと思うでしょ？』

今月はいきなり質問です。梅毒が性的な接触によってうつる感染症であることはこのコラムの24人の読者様、皆さんご存じですよね？で、性感染って、関係ないと思われてませんか？正式な医学用語は「性行為感染症」（英語：STD sexually transmitted disease、ポル語 DST doença sexualmente transmissível）です(註1）。STDが完全に伝播しない方法は「禁欲」ですが、それでは人間の生活、総じて人類の存続にも関わりますので、絶対になくならない疾病の一つと言えます。感染症と名前がつく疾病全般のとおり、1940年代に抗生物質が開発されてから随分と症例が減りましたが（註2）このところ世界的にSTDの増加傾向が認められます。特に「梅毒」の増加が著しい（註3）。今月、ブラジルの保健省は現在梅毒の流行を認可しました。2010年6月より2016年6月の6年間の間に23万件の新規患者が報告されてます。梅毒の増加傾向はブラジルだけではなく、世界規模です。日本も例外でなく、厚労省の統計によると2010年から2015年の間に約4.3倍増加し、特に女性20代前半の感染者が多くなっていること（この年齢帯で13倍強の増加）が政府や医学会で問題になってます。

• 註1：ここではSTDとします。少し古い名称でVD venereal disease（性病）がありますが、最近は使われません。
• 註2：細菌性の感染症は間違いなく減ったが、生物はなかなか「うまく」できており、その”穴”を埋める様に抗生剤が効かないウイルス感染が増えた、または現れた（例：AIDSのHIV）。
• 註3：感染をおこす細菌は梅毒トリポネーマ、Treponema pallidum、宿主はヒト。感染経路は生殖器、口、肛門から感染、皮膚や粘膜の微細な傷口から侵入し、血液内に進み、体内のいろんな臓器に達する。輸血など血液製剤からの感染も可能であるが、一般的に検査が行われるため、リスクは低い。この細菌は体外では急速に死ぬため、物を介した感染は皆無。

『なぜ問題になるかというと、妊婦の感染が増えているからだな。日本での研究では、妊婦が感染している場合、ほぼ100％胎児に伝播し、子宮内死亡または周産期死亡しなかった場合（註4）「先天性梅毒」になる（註5）。さらに問題が、STDで例えば淋病の様にかなりの確率で症状が出る感染症にくらべ、特に早期では症状がわかりにくい（註6）ことや自然によくなってしまうので感染したことが気付かないこともこのSTDの特徴だな。また、長い時間をかけて症状が形成されるので、長期にわたり伝染する。さらに、多彩な症例を起こし、梅毒は医学界では「偽装の達人」（註7）つまり、医者患者ともに「見逃し」することが多い感染症なのだな。』

• 註4：感染した胎児の40％が死亡する。
• 註5：先天性梅毒は生まれた時症状があるのは1/3に過ぎなく、生後数年で症状が現れる（肝臓・脾臓の肥大、発疹・発熱、神経梅毒、肺炎など）。
• 註6：痛みや痒みをともわないことが多い。
• 註7：”the great imitator” by Dr. William Osler。

症状は次の4段階で観察されます。医学の進歩で後期梅毒はよほど医療の無い所にいかないかぎり最近はみなくなりました。早期が一番治療しやすいのですが、自然に消滅する場合が多いので、見落とす可能性が高い疾病です。感染後早くて1週間、遅くて3ヶ月で発症します。

早期梅毒第1期：感染した部位にしこり（初期硬結）や潰瘍ができます。この時期の2/3前半は抗体検査は陰性です。

早期梅毒第2期：感染後3ヶ月～3年くらい。全身のリンパ節が腫れる、発疹、発熱、倦怠感、関節痛などの症状。掌、足裏に小さい紅斑が多発し皮がめくれた場合は特徴的。1ヶ月くらいで自然に消滅する。

潜伏梅毒：感染後3年～10年くらい。無症状の場合も多い。症状は皮膚や筋肉、骨に「ゴム種」が発生する。

後期梅毒：10年以降。心臓や血管、眼や臓器に腫瘍が発生、脳や神経を侵され、麻痺性痴呆（脳梅毒）を起こす。

このように、診断が難しい感染症です。検査もいろいろあり、VDRL、RPR、FTA-Abs、TPHAなどを2種類以上組み合わせて判定します（註8）。怖い疾病ですが、抗生物質の耐性は認められなく、以外と簡単に治療できます。早期の場合、ペニシリン注射1回で済みます。しかし、ウイルス疾患のように一度感染すると抗体ができて二度と感染しない訳ではありませんので、再感染が可能です(註9）。

• 註8：これは結構難しい話しなので、割愛します。
• 註9：麻痺性痴呆の治療でノーベル生理学・医学賞が出てます。1927年度受賞したユリウス・ワーグナー=ヤウレック医師は高熱発熱した麻痺性痴呆の患者が症状が改善する事に着目した。マラリア寄生虫を接種し、マラリアをおこし、梅毒菌を殺す。その後でマラリアを治療する。その名も「マラリア療法」。すごい。他にも抗生剤以前の治療がここに載ってます（食事中には覧ないほうがよいと思います）：http://psychodoc.eek.jp/abare/paresis.html

『梅毒は元々アメリカ大陸にあり、大航海時代にコロンブスがヨーロッパに持ち帰り、1493年にスペインで大流行し、そこから世界中に伝播したとの説が一番有力である。日本語ではじめて記録があるのが1512年で、「唐瘡（からがさ）」と言われたように、中国経由で伝来したのだな。初めて南蛮人が日本に到達したのが1543年だから、30年も先にバイ菌が先に来たことになるな。江戸時代には江戸の人口の1割が梅毒患者であった試算もあるぞ。梅毒の流行は歴史でいくつかあり、最近の流行は男性同士の性行為感染が主であったが、若い女性に増えているのが特徴で、諸説ある。例えば、スマホの普及でSNSなどで出会いが増え、不特定の相手との性交渉が増えた；日本の場合、結婚できない30代40代の女子が多々いるため、「20代女子は早くいい男をゲットする必要があり、セックスを武器に数をこなす」といった説まで出現！筆者が思うに、さらに、怖い感染症であったAIDSが薬物治療で克服されたので、感染予防のコンドームを使った交渉が減った、オーラルやアナルなど性行為の方法が多様化してきたのも関連しているのであろう。大変感染力の強い病原菌なので、「たった1回の過ち」でも感染する可能性があるぞ。ウチは大丈夫とか、ウチの子に限ってとか思っている読者様、とにかくきっちり話し合いする事と予防が大切です。』

By: Kazusei Akiyama, MD

2016年10月

今月のひとりごと：『ブラジルに塩辛持って来られます（かな？）。』

サンパウロは春になりました。まだ寒かったり暑かったりで体調がおかしくなりそうですが、このコラムの24人の読者様（註1）はお元気でしょうか？当地は日本の四季のようにはっきりしてないのでどちらかというと、「気がついたら暑くって雨が増えたので夏だった」感じですね。メリハリがない（註2）。

今月は気がついたらそうなっていた事のひとりごとです。今年の5月10日に発令されたブラジル国農務省（註3）の省令第11号（註4）の農務省規則についてです。これは旅行者がブラジルへ入国する際、動物性食品の持ち込みを解禁したのですが、やれ大統領弾劾だ、五輪だ、ジカ熱だ、ISISテロだ、でニュースの中に埋もれてしまった感じです。調べてみたのですが、どこにも載ってない…

『これまでは肉製品、卵製品、乳製品、魚介製品は持込禁制品だったのだ。日本からこちらへ来る時、税関で食料品を没収された経験のある方は多いではないかな？一時帰国なり、旅行なり、日本に行って何を持って帰るかと言うと、まず食品ですよね。インスタント物は当地でも売ってるから、無いもの、マルの鰹節、干物、蒲焼き、佃煮等々や賞味期限の短いスイーツなどでしょう。「楽しみにまっている孫に」と遊びに来た爺婆が泣いても没収！え～どーして？と言っても、国の規則だったので（註5）仕方がない…なかったのだな。

では件の規則の紹介です：

旅行者の手荷物で人間の食用あるいは家畜の食用であれば、次の製品を解禁：

①人間用肉製品：一人10㎏まで。商業的に滅菌された加工品。煮物や干物。エキス。サラミ、ハムやベーコンなど。鶏ガラ出汁粉末など。

②人間用乳製品：一人5㎏あるいは5リットルまで。チーズ、バター、ヨーグルトなど。粉ミルク、ロングライフミルク。エキス。

③人間用卵製品：一人5㎏まで。液体卵や粉末卵など。卵ジャム。

④人間用加工魚介類：一人5㎏まで。干物。塩漬け。燻製品。

⑤人間用乳製品、卵製品、肉製品を含む製菓：一人5㎏まで。クッキーなど。

⑥家畜用食用動物製品：一頭5kgまで。エサやおやつ。

⑦観賞用動物製品：一人5個まで。（註6）

入国の際、これら製品は商業用のパッケージに梱包されており、かつ、未開封であることが必須です。また、持ち込んだものはブラジル国内で販売禁止されてます（註7）。用心深い方は規則を印刷して、通関時に持っておくのも良いでしょう（註8）。

『商業用パッケージ云々は「そのラベルにより、内容を識別できるように」となってるが、日本語での標記で大丈夫かなと考えてしまった。ま～でも、税関が明らかにユルくなったのは間違いないと思う。これで堂々とうなぎの蒲焼きを持ち帰れるぞ！』

註1：そうなのです、読者様がお二人増えたのです。深謝！

註2：ま～なんでも比較の問題ですが。同じブラジルでもアマゾンにいくと熱帯気候で現地のひと曰く、四季ではなく二季しかないそうです：「暑い」と「くそ暑い」。

註3：Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento、直訳すると農牧業と供給省、日本の農林水産省にあたるが、ブラジルの場合、水産業はMinistério da Pesca、漁業省なるものが存在し、別扱い。弾劾裁判を経て8月に罷免されたルセフ政権では39省あったのだ！政権交代で24省”まで”減った。

註4：ポル語ではInstrução Normativa Nº 11 de 10 de maio de 2016。

註5：特にブラジルが鬼のように厳しい訳でもない。このようは措置は農牧業に関連する疫病検疫と関係があるのだな。だから、生の肉類は解禁されていない。日本でも家畜伝染病予防法と植物防疫法で持込規制があるぞ。

註6：これがよく分からない。毛皮の敷物とか？

註7：あくまで旅行者の手荷物に関する省令で、商業用の輸入業務とは異なります。また、郵送品には適応されませんのでご注意を。

註8：規則が載っている官報のリンク：http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?data=11/05/2016&jornal=1&pagina=18&totalArquivos=184

By: Kazusei Akiyama, MD

2016年08月

今月のひとりごと：『スローな医療はおすすめですか？』

このコラムの22人の読者様、大変ご無沙汰してます。連載が始まって一番長い休稿で大変ご心配とご迷惑をおかけしました。実はこのところ、新しい仕事の立ち上げに時間をとられてました（註1）。約10年ほど前より世界的にSlow Medicineと呼ばれる医学的哲学が提唱されるようになってます。トロい医学の事ではありませんよ。直訳すると「ゆっくりな医学」ですが、「急がない医学」の意訳のほうが正しいと考えます。スローでまず一番有名なのはスローフードですね。1986年にイタリアで提唱された運動で、アメリカ系が代表するファストフードに対するもので、その土地の伝統的な食文化や食材を見直す運動で始まり、さらに、持続可能な食文化（註2）、地産地消のように小規模事業や農業を支える考えや、生活習慣病になりにくい食生活や食品へと展開してます。これがスローライフ運動（英語ではスロー運動、Slow Movement）へと発展しスローシティーなど、世界的な理念になる勢いです。「スローなんとか」を検索すると、色々でてきます。ざっと見ると、住居や環境に関する、スローシティー、スローリビング、スローアーキテクチャー。生活に関する、スローカロリー、スローフィットネス、スロージョギングや筋トレ、体操、スローセックス。医療に関するslow medicine、スローエージング。最近の概念のスローサイエンス、slow kids、slow education。現在のトレンドの一部であることは間違いないでしょう。

ではスローメディシンとはなにか？2002年にイタリア人のDolara医師が初めて論文でSlow Medicineという言葉が使われましたが、2008年に米国でMcCullough医師による老齢医学に対する有用性の提言で一躍有名になりました（註3）。スロー運動は簡単にいうと「高速処理・生産を重点にすると結果として物事の質が低下する」状態を考える運動です。これを医療の場合は急性期集中治療を重点とした医療現場、患者をろくに検査しない（できない）3分診察、それを補う検査の数々、即効性の薬物使用（副作用も速効）、などを考える運動・哲学になります。日本語で検索するとほとんどなにも出てきませんね。日本ではなじみの無い考え方ではないと思いますが（註4）、現実に実施されている保険診療はfast medicineそのものですし、医療制度を改革しない限りこのような行動は普及しないことは素人でも解りますよね。次にSlow Medicineの10原則を示します。

1.　時間：時間を執った医療。聴く、理解する、思案する、精査する、判断する、決断する。時間があったほうが、より良い医療を提供できる。

2.　個人化：一般論より、各個人の個性や視点、価値観を重要視。患者個人の利益になる医療を提供する。

3.　自立とセルフケア：医師と患者で決断をシェア。患者自身やその家族でできることを明確にし、実行に移す。

4.　肯定的な健康概念：現行の「健康の定義」は「完全な 肉体的、精神的及び社会的福祉の状態であり、単に疾病又は病弱の存在しないことではない。」と否定的は概念であるが、「病気でない」のではなく、予防、医療の質を高度に維持、医療システムへのアクセスなどにより「健康である」ことを重点においた概念。

5.　予防：健康的な食生活、定期的な運動、ポジティブな思考、により健康を維持する。

6.　生活の質（Quality of Life）：量より質！

7.　補完代替医療：恒常的な西洋医学に東洋医学などの非恒常的医療をプラスすると、より多いアプローチが可能になる。

8.　安全が一番：医師になる時、ヒポクラテスの誓いを宣誓するが、その内「Primum non nocere et in dubio abstine」「害と知る治療法を決して選択しない」とある。患者の害になると思えば、医療的介入を止める。

9.　情熱と慈悲：医療の人間化（humanization）を奪還する。

10.　遠慮のあるハイテク使用：ハイテクは人類の為にあり、医療の場合患者の為にならないといけない。使い方を間違わないければ、よりよい医療やセルフケアに貢献できる。

『この運動は現時点の診察を直ぐに変える云々ではなく、医療政策、医療教育、医療方法などを考えるのに適しているのだな。意外なのが、医療がハイテクになるほど、病気の治癒率が上がり、人類が健康になると思われているが、そうではないのだな。確かに一部の治癒率の成績は良くなっているが、発病率などはあまり変化しないのだ。また、ボックスで書いたように、検査依存の診療になると、余計なものが見つかり、そのためまた検査する事になり、しまいに（不要な）治療をする事になってしまう事が多い。このような現実は医療費用を上昇させている事は明確で、経済的な方面から提唱が増える可能性があるぞ。今年日本の厚生省が2020年までに抗生剤使用を1/3減らす対策決定や「地域医療構想」もそのうちであろう。いずれにせよ、もっと患者さんの利益を考えた医療が必要とされているのは間違いないと思う。』

註1：www.slowmedicine.com.brです。ポル語。www.slowmed.infoも参照ください。英語。

註2：例えば食用の牛肉の大量生産。商品としての牛肉1キロを生産するのに水15400リットル必要とするが、世界的に深刻な水不足が予想されている現在、これは持続可能であろうか？

註3：Slow Medicine運動の歴史についてはwww.slowmedicine.infoに詳しく記載されてます。

註4：実際こういった問題点をあげる医師や医療従事者は見当たる。

By: Kazusei Akiyama, MD

2016年04月

本コラムは雑誌ピンドラーマの趣旨に反するとの事で、雑誌には記載されてません。

今月のひとりごと：『童話：隠れる王様』

むかし、むかし、ある所に王国がありました。王様はとても貧しい出身で、初めから王者であったわけではありません。まず、こういんの仕事に就きました。でも、王様はとても政治演説が上手で、こういんのみんなを代表してほしいと頼まれました。そのうち働き者のみんなを代表する会を作るまで至りました。まだ王様でない王様は、何を言ってもまわりのみんながチヤホヤするのをみて、自分の演説の力を確信します。

「汗水たらして働くより、喋りまくったほうが楽だな。」

それで、どうしたらこれで生活していけるか考えました。

「そうだ、自分が王様になったら、一生メシに心配しないでもいいぞ。」

そこで、みんなの会や共産圏がなくなって落胆していたインテリ層や社会正義をさけぶカトリック教会を巻き込んで選挙にでる事にしました。そうです、この王国では王様を選ぶのに選挙があったのです。「この国にあるすべての悪い事を撲滅する！」と声を大小にし、泡を飛ばしてました。初めは国全体のみんなはあまり耳を傾けなかったのですがその内、「貧乏な人を救済するぞ！」と言いだし、共感を得ました。さすがにカトリックの王国です。貧乏人の救済はカトリックの王道です。大義名分十分です。

選挙で当選して新しい王様になったのは良かったけど、今まで口先で生活してきたからどうやって王国を運営したらわかりません。

「とりあえず、前の王様がやってたとおりにするか？でもそれだと前例を撲滅する公約に反対するな～。よしわかった、やることは前のとおりで、口では前のやり方を批判しよう。」

これでやって見ると、上手くいくではありませんか！世論調査では好成績がはじき出され、みんなニコニコ、チヤホヤ。毎日のごはんは美味しいし、居心地のよいことといったらありません。本営にはどんどん廷臣が増え、参列を望む者が後を絶ちません。貢ぎ物もジャンジャン入ってきます。近習の専横などもそこは太っ腹、自分だけ旨い蜜をすってたらみんな可哀想じゃないですか。そのうち、そんなみんなで悪い事をしている所を見つかり、国民のみんなからお叱りがありました。でも、裏切られた、全然知らなかった、でなんとか話しは落ち着きました。

「みんな以外とバカなんだな。そうか、被害者のふりをしたらいいのか。」

どうしたらこの豪奢な天国が永遠に続くかしか考えられなくなってきました。

「なるほど、わかったぞ。この王国は選挙があるから、選挙に勝ち続けばいいのだ。」

そのためには投票してくれる人と選挙資金が要ります。それで国政を三つ作りました。みんなの会の人達を官僚にして、その給料の一部を吸い上げるのです。さらに、王国が発注する工事などを水増し入札させて、差額を政治献金にするのです。選挙には多数の支持を集めたほうが勝つので、貧乏な人が多い王国では、貧乏人の味方である王様に分があります。そのため、三つめの国政は貧乏な人達をずっとそのままにおしておく事です。毎月配る少しの生活保護に依存させる方法です。これで再選も果たしました。国政は順調に稼働してます。そうこうしているうちに、みんなのものと個人の持ち物の区別がつかなくなってきました。

「こんだけ貧乏人に貢献してるのだから、ちょっとくらい懐に入れてもいいだろう…」

寵臣だけではなく、王国の在り方があまりにもひどいので、それを指摘する人などもいましたが、貧乏人の生活が良くなっていくのが羨ましいのだとか、貧乏人の生活を良くしている王様の政治を妨げる悪人とかで退けました。

「これはわかりやすいぞ。悪い事はすべて”あちら側’、良い事はすべて’こちら側’。使える！」問題は定期的に選挙があり、1回しか再選できません。もう1回してるので、何回でもできるようにルールを変えようとしました。でも失敗しました。天国が終わるか？

「つなぎに代理人を入れておけばいいのだ。操縦できるやつにしよう。」という事で、その次の選挙で女王が誕生しました。王様は影の王様です。これで次の選挙で帰り咲こうとの魂胆です。しかし、女王様もいざ王座に座ってみるとなんと居心地の良いこと。私も当分ここに居るわと再選を果たします。これで王座4期目です。5期目には王様が戻り、天国が永遠に続くように見えました。

でも、単に生活に困らないためになった王様とそのつなぎの女王様です。まともな国務はできません。ばらまきくらいしか思いつきません。丁度女王様の2期目の時に今までのしわ寄せがきました。経済は崩壊。倫理は皆無。政治も浸水、朝臣達は沈む船のネズミのごとく、遁走。王国民全体の懐具合が悪くなり、民衆の機嫌が悪くなっていきます。 王様は無政府状態に至った女王様にもお手上げ状態で泣きつかれます。女王様は全部ムチャクチャにしてくれたのですごく腹が立ちますが、自分が植え付けた事実があります。共倒れしては元も子もありません。 困っているところのある日、王様とその一族、寵臣などの私利私欲や国政としての資金調達方法が明らかになります。芋づる方式にドンドン寵臣が拘置所行きになります。外では「女王辞めろ！」「王様は逮捕されろ！」などと叫ぶ民衆ばかりです。どうする王様？ここで女王様と二人して考えたのが、王様を再び宮廷にかくまえば、民衆の声など届かないし、捕縛の手に及びません。なんと妙案なのでしょう。それで、王様はさかぐらだいじんに任命され、宮廷内で万事無事に過ごす事ができましたとさ。めでたし、めでたし。

By: Kazusei Akiyama, MD

2016年03月

今月のひとりごと：『頭があるから、そこが痛むのだな』

このコラムの22人の読者様、蚊の対策はできてますか？ここでも予想したとおり、ジカ熱で大変な騒ぎになってますね。海外では特に日本の感心が高いと思います。今年、リオでオリンピックが開催され、次回が東京に決定しているので、日本人が多数視察に来伯するであろうからです。ジカウイルスの伝播速度を考えると（註1）筆者は心配してます。冬期に蚊はいなくなるのですが、それは北半球の寒い冬にいえる事であって、五輪開催中のリオの冬は30℃になる事などザラだし、丁度夏期の日本に持ち帰り、「ジカウイルス日本上陸」もありうるのでは？感染したかも判らない（註2）、感染症としては軽い症状のジカ熱は本当に不気味です。

ジカ熱やデング熱の主要症状の一つとして（註3）、頭痛があります。このコラムは2009年から担当させていただいてますが、振り返ると一度も頭痛についてひとりごとしたことがありません。頭痛は実は一番医療需要が起こる症状です。世界人口の3~4人に1人が頭痛持ちともされていますし、一生の内人口の40％以上が生活に支障が出る頭痛を経験するとも言われてます。分類ですが、まず一次性と二次性に分けられます。後者はジカ熱の様に、器質的・解剖学的な異常など、明らかに原因があるもので、前者はこれらがありません。

『頭痛で生命の危機につながる事があるぞ。というか、生命の危機につながる疾患・状況のため頭痛が起こるといったほうが正しいな。読者様に忘れないでもらいたいのが次の三つの状況である：①突然の頭痛、②経験した事が無い頭痛（註4）そして③悪化傾向の頭痛。これらの3状況のどれでもあると必ず診察を受けるように！』

頭痛の分類と細分類を表に示します。

原因はこのように様々ですが、どれも血管の拡張と血中物質による炎症が頭痛を起こすと考えれてます。治療は外科的アプローチできる疾患以外は対症療法と生活習慣の改善になります。とてもありふれた疾患なので、処方箋無しで購入できる市販薬が多々販売されてますが、一般的な頭痛薬を服用したり、生活環境を変えても症状が緩和しない場合は必ず医師の診察を受ける事が大事です（註10）。前出の命に関わるような頭痛でない一過性の頭痛はともかく、「悪化傾向になくても恒常的な頭痛」は診断と治療が必要です。また、食品、薬品、物質などの制限をする方法が片頭痛に効果があるとはすべて科学的に証明されていませんが、これらを制限する事で頭痛が寛解する事が多いので（あるいはこれらを摂取する事で頭痛が誘発されることも多いので）あながち意味のないものとは断言できないでしょう。

註1：現時点の実績：ジカウイルスの伝播速度はデングウイルスの5倍。

註2：感染しても症状がでるのは5人に1人と考えられている。また、症状は軽いデング熱様がほとんど。

註3：もう一つが「全身性発疹」。

註4：first =こんな頭痛は初めて、worst=今までの頭痛で最悪。

註5：片頭痛、偏頭痛とどちらの漢字も正しい。読みは「へんずつう」または「へんとうつう」。

註6：片頭痛の前兆：視覚の変化（視覚暗点、閃輝暗点、一過性半盲）、片麻痺や言語障害など。

註7：死ぬほど痛いと言われ、特に目の奥ががえぐられるように痛い。

註8：科学的解明されてないものもあるが、事例証拠が多数あるものを挙げた。

註9：最近は鎮痛剤も頭痛誘発因子ではないかと考えられてきている。「薬物乱用性頭痛」もそのひとつ。

註10：仮に市販の頭痛薬で症状が緩和されるとしても、それが毎日何年も続くとその薬物のため、他の臓器（腎臓や肝臓）がダメージをうける。

By: Kazusei Akiyama, MD

2016年02月

また蚊の話しです：蚊を防ぐしかない

このところ連続で蚊に媒介される感染症についてひとりごとしてますね。デング熱だけでも大変なところに、2014年よりチクングニア熱、そして去年よりジカ熱が出現し、先月書いた「世界最強のヤブカ」に変身していっている蚊が身近にいることがその理由です。現時点での統計では、2015年にはブラジル全土で158万件のデング熱が報告され（註1）、そのうち、839件の死亡がありました。チクングニア熱に関しては、2014年のブラジル上陸以来、17531件報告があったのですが、先月12月時点で3ヶ月前の9月の件数の34％増ということで、急速に件数が増えているのがわかります。これらもさることながら、今年の夏のトレンドはなんといってもジカ熱、そしてジカウイルス関連の小頭症出産でしょう。去年8月より12月末の統計では3893件小頭症出産（註2）が報告されており、ブラジルの20州、764市町村であったので全国的と言えますが、これらの1/3がペルナンブッコ州で起こってます。

• 註1：この場合の報告とは感染症法に基づく「届出」の件数です。
• 註2：小頭症の定義を変更（頭囲34cmから33cm以下に変更）した後の統計なので、前の定義であれば、もっと件数が多いです。

『小頭症はさらに増え、2016年末には1万6千件の予想が政府機関で出されているぞ。これは今後、公衆衛生上大問題になることは専門家でなくても分かる。合併症などの治療や対策で医療費がかなり必要になるだろう。また、80％以上の確立で知的障害者として成長、成人するので、特別支援学校や学級などの整備も必須だな（註3）。12月初頭にWHOが世界的にジカ熱に関する注意喚起を出したのは良いが、昨日、「ジカ熱に対して特に対策がない」と表明した。また、サンパウロ大学の研究でジカウイルスが胎盤を通過することが発見され、小頭症は直接胎児への作用のためである可能性が大になった。』

• 註3：この体制は現時点では「ありません」。普通の学校もロクにできないのに、特別支援学校なぞ、あるわけないですな。

これら3種類のウイルス感染は現時点で治療方法がありません。感染して、症状があれば対処療法のみです。しかし、蚊の対処はでき、効果があります。今回は蚊とはどういう動物かを考え、それを元に防除を考察します。蚊は昆虫の一種で、35属約2500種おり、地球上に1億5千年以上前から存在してます。これらの一部が吸血し、病気を媒介します。媒介する主な病気は前出の3種類以外に、黄熱、西ナイル熱、日本脳炎、マラリアなどが重要です。マラリアと日本脳炎以外はシマカではない蚊が媒介しますが、今回はシマカの生態と対策についてひとりごとします。

『蚊のエネルギー源は花の蜜など、糖分で血ではないのだな。血はメスが卵の熟成に必要、ので、メスしか吸血しない。シマカが属するヤブカ類は日中、特に午後から夕方にかけて吸血する（註4）。蚊は高い温度、皮膚のにおい、汗（に含まれる乳酸？）、二酸化炭素を感知し、ヒトによってくるのだ。体重は２～３ミリグラムくらい、飛行速度は時速二キロくらいで、あまり早くない。このため、扇風機程度の風で飛行に支障がでるので風は防御の一つですな。一生は卵→幼虫（ボウフラ）→蛹（オニボウフラ）→成虫になり、気温25℃くらいで10日で卵から成虫まで変化する。ボウフラは止まった水のあるところで孵るので、最近うるさく古タイヤ、空き缶空き瓶、植木鉢の受け皿、など、小さな水たまり対策を言われているのだな。池などの大きな水たまりは肉食系の魚（註5）を入れると効果的。魚のいない池や湿地帯では、水面に油膜をつくるのが一番効果的な防除だな。化学的排除、つまり殺虫剤も効くが、これは人間にも害があるので防御したほうがよいと思う。虫除けとして皮膚に塗布するものはDEETが一番効果的だが、これは殺虫効果が無く、厳密には忌避剤である。他の忌避剤としてブラジルで入手しやすいのがシトロネラオイルだな。ろうそくやアロマ、スプレーなど多数市販されている。前出の感知事項から考えると、運動後に刺されやすい。また、身体の代謝が激しいヒトは刺されやすい。飲酒後も二酸化炭素が増えるのと、体温が上がるので、注意が必要だな。黒い色を好むので、黒い服などは避けた方がよい。』

• 註4：イエカ類は夜吸血するので、寝ている時に飛んでいるのはまずヤブカではないと考えてもよいかも。
• 註5：特に怖い魚ではないです、金魚でも可。

簡単にいうと、ボウフラを孵させない、ヤブカが吸血する時間帯は特に虫除け対策をする、家の中では忌避剤を使う、だと考えます。