By: Kazusei Akiyama, M.D.

Full Moon. São Paulo. Caju©2023

2024年04月

蚊にかまれまくる今日この頃

ブラジルは定期的に蚊（ヤブカ）が媒介する感染症が暴発します。筆者は開業してもうすぐ30年ですが、その間に何回も黄熱とデング熱の流行があり、それだけでは足りないのかと更にジカ熱とチクングニアまで流行しました。過去に書いたのをみてみると初めて2010年に黄熱とデング熱についてひとりごとしたのを皮切りに、2014年から2018年まで毎年テーマにあがってました。そして当地では現在またこの手の感染症が大流行してます。

Mosquito. Image from CDC: https://www.cdc.gov/mosquitoes/mosquito-bites/symptoms.html

今年の流行の特徴は色んな感染症がごちゃまぜになっているところだと観察してます。現時点で一番多いのはデング熱ですが、同時に新型コロナ、インフルエンザ、ジカ熱、チクングニア熱などが混在している状態です。ヤブカ経由の感染は蚊が繁殖する夏期におこるので今、正にその時期ですが、インフルエンザは元々冬期のモノだったので一体どうしたことかという所です。コロナ禍を通じて人類はどうやら感染症の病態が変化したと考えるのが妥当でしょう。咳や鼻閉など呼吸器系の症状があればコロナやインフルエンザなどと見当がつきますが、これらは予防接種を受けてる人がほとんどなので基本的症状が出ない事が多く、「発熱+倦怠感+頭痛」のセットになると、今回取り上げている感染症のどれにでも当たります。

インフルエンザは治療薬（註1）があり、新型コロナはたぶん治療薬（註2）がありますが、デング熱・チクングニア熱・ジカ熱（以降アルボウイルス系熱）は特効薬がありません（註3）。予防接種があるのはインフルエンザ、新型コロナ（註4）、黄熱（註5）ですが、アルボウイルス系熱にはありません。現在ブラジルではデングウイルスワクチンの開発が途中でありブタンタン研究所が臨床試験をしてます。さらに、日本のタケダ製薬製のワクチンが今年から当地に流通してます。しかしデングウイルスワクチンに関してはまだ安全に使用できる状況ではないというのが筆者の意見です（註6）。

• 註1：オセルタミビルなどであるが、発症48時間以内に使用開始しないと効果がない。
• 註2：外来内科で使用できる「経口抗ウイルス薬」モルヌピラビル等は日本では認可されているが、日本以外では評価が低いもよう。一般臨床で有用なイベルメクチンは評価が分かれる。このような理由から「たぶん治療薬」とします。
• 註3：これらに関しては過去に詳しく書いてますのでご参照ください：デング熱2015年5月、チクングニア熱2014年12月、ジカ熱2016年4月。
• 註4：新型コロナのワクチンは大きく分けてｍRNA系（ファイザー・モデルナ）とそれ以外（不活性化・弱毒ワクチン（コロナバック等）、ウイルスベクターワクチン（アストラゼネカ）、等）があるが、高速に変異していくウイルスにどのような予防接種戦略を企画したらよいのかまだ分からない。
• 註5：黄熱ワクチンは以前は10年の有効期限があったが、2016年7月より一度接種すると生涯有効になった。
• 註6：ブラジルを含む世界的デング熱大流行で見切り発車で使用開始した感が満載。デングウイルスワクチンは既に2015年にサノフィが世に出したが感染歴のない子供に接種した場合、感染時に重症化する事が判明し沈没した。ブタンタン研究所の製品は2024年2月時点で臨床試験5年予定の2年目であり確実な結論に至ってない。タケダはデング熱が多発している発展途上国にプッシュしているが、まだ医学界では疑問視が多い。実際メーカー側が米国の認可当局FDAでの承認申請を自主的に取り下げた。タケダのワクチンを製造しているインドでも承認されていない。でもブラジルへは無償提供を含め出荷しているのは当地でデング熱が暴発しているので、仕事が下手な現政権が何か手を打たないといけないと焦ってこのワクチンに手を出しているのではないかと思われる。

『ワクチンがない、特効薬もないので、とにかく感染しないのが重要といえるな。』

なので、また「蚊を防ぐ」話になります。ヤブカの特性などは2016年2月のひとりごとで詳しく記載してます。特性に関してはなんら変わってませんので是非ご参照ください。今回は「虫除け」について展開してみます。「除け」というように、殺虫剤ではなく、「忌避剤」と分類されるモノは刺されないようにする皮膚に塗布する製品や蚊が嫌う物質を揮散する製品が一般的です。前者がいわゆる虫除けスプレー（クリーム、オイル）、後者がアロマろうそく等です。どの様な作用機序で虫が嫌うのかは科学的に判明されてません。ブラジルで入手できる含有成分とその特徴は次のとおりです。製品に有効成分とその濃度が記載してありますので確認してご利用下さい。

ブラジルで流通する蚊の忌避剤

忌避剤以外によく使われるのが、殺虫剤ですが、これらは毒性があるので利用するには注意が必要です。といっても、閉めきった部屋で使用しない事だけですけどね（註7）。また、塗布タイプの忌避剤は持続時間何時間と記載されていても、汗をかいたり、水に濡れたりなどすると取れてしまい持続しません。あくまでも参考の最高持続時間とし、利用状況に応じてこまめに使うのを忘れないようにしたいです。

• 註7：日本では天然の除虫菊が有効成分の蚊取り線香が入手できる。筆者は好きであります。

『ヤブカは夜間には吸血しない。夜間吸血はイエカ。ヤブカは夜明けと夕暮れ時に吸血する。まずそのあたりを理解すると刺されるのを予防するのに役立つぞ。』

By: Kazusei Akiyama, M.D.

Clear and ready to fill. Osaka. ®Caju 2018

2020年6月

ちょっとした風邪じゃあなかったの？

このコラムの24人の読者様、皆さんこのコロナご時勢で生き延びておられますか。外出規制で人と会食したりする社会活動が無くなってますので、筆者は本当に1人でブツブツひとりごとしている気分です。1ヶ月前の同じ時期に原稿を書いていた時、ブラジルでは新型コロナウイルス感染症死者数が2.741人でした。現在数日でそのぐらいの死者が出ていて、今20.047人です。これって、前回号で懸念していた爆発的感染ですよね。新型コロナウイルス感染症ってちょっとした風邪で重症化する人もいる程度のものではなかったのですかね？

『そう。なかったのです。この2万人以上の死者は65日間で積み上げた数字です。』

医療界は明らかに今回の感染症を過小評価していた事は間違いないでしょう。一部の人には肺炎になり、またその一部が重篤化して死亡してしまうというのが3月の時点での認識でした。重篤化するのは高齢者であり、40歳代以下はまず軽症、あるいは症状すら出ないと。なので日本では有名人が死亡するまでは若者が「自分達は大丈夫だから」と出歩き、社会問題になってましたね。

『ところが高齢者だけが重症化するのでは無いというのがわかってきた。ブラジルなどでも集中治療室行きになった患者の半数が20代から50代という事実なども出てきた。』

新型も含め、コロナウイルスは呼吸器系の粘膜から感染する病原体です。なので、風邪の症状（発熱、倦怠感、咳、喉の痛み、鼻水、鼻詰まり、痰等）プラス肺炎と考えられたのです。しかし当初より肺炎の画像（註1）の軽度病変の割には倦怠感や息切れなどの症状が酷く（註2）、新型コロナウイルス感染の謎とされてました。症例が増えるにつれ、呼吸器系の症状のみでは無く、他にもいろんな症状がでる疾患である事が判明してきてます。血栓の様な血液系症状、嘔吐や下痢や腹痛といった消化器症状、発疹や霜焼け様の皮膚症状、味覚や聴覚の喪失、腎機能の低下、頭痛や失神など神経症状、筋肉痛、等、多岐にわたる症状が出現可能です。

『新型コロナは勃発からまだ5ヶ月しか経ってないので治療薬やワクチンなどが決定してない。しかしヒトの身体にどの様な病変を起こす仕組みは判明してきた。』

• 註1：CT画像で左右均等でない「すりガラス状」の所見が見られる。レントゲン撮影では変化は殆ど現れない。
• 註2：「かって人生で経験したことがない様な酷い倦怠感や息切れ」と罹患者は言ってます。

ウイルスは非細胞性生物と呼ばれ、自己繁殖できないのが特徴です。従って、宿主の細胞の中に入り、その細胞の繁殖機能を使用しないと増殖できません。ここで重要なのが、「細胞の中に入る」で、細胞の表面、つまり細胞膜に存在する「受容体」と呼ばれるたんぱく質が関与します。それぞれのウイルスには標的にする「標的細胞」があり、この受容体の有無がウイルス感染の鍵となります。新型コロナウイルスはACE2受容体（註3）と呼ばれる受容体からヒトの細胞に入る事が判ってきました。ACE2受容体は肺の細胞にあるので、そこから人体に侵入する訳です。ところがACE2受容体は肺の細胞に特異的にあるのではなく、血管、腎臓、心臓、腸などにも存在します。ということは、呼吸器系の細胞から侵入して増殖したウイルスは血流に放出され、体中を巡り肺以外の臓器に症状を起こすという事になります。

『血管も細胞でできているので、そのACE2受容体から侵入し「血管内皮炎」を起こす。炎症とは必ず「腫脹」つまり「腫れ」が起きるので（註4）血管の内側が細まり、血流が悪くなる。これによって臓器に血流が行き渡らなくなり、酸素不足や栄養不足になってしまう。とてつもない倦怠感は肺機能の低下以前にこのメカニズムの酸素不足によって出現するものではないか？血管内皮炎以外に腸の細胞がダメージを受けるから、消化器症状が出たり、腎臓の細胞に侵入したら腎臓機能の低下が起こるのだろう。また、血管内皮炎のため、発疹の症状がでる。』

• 註3：ACE2=Angiotensin Convertin Enzyme type 2。アンジオテンシン変換酵素2。
• 註4：炎症の特徴は「発赤」「熱感」「疼痛」「腫脹」「機能障害」のセット。

更にまだ仕組みは判ってないのですが、「血栓」と「免疫の暴走」が発出します。血栓は血の塊であり、出血の危機に対する人体の反応です。新型コロナの場合、出血が起こっている訳ではないのでどうして血栓になるのかわかりません。しかし結果としては血管が詰まり、その血管が灌流している臓器がダメージを受けます。大きい血管で起これば、例えば脳梗塞もありえる訳です。霜焼け症状もこの血栓の症状の一つという事になります。

免疫の暴走は別名「サイトカインストーム」（註5）と呼ばれてます。サイトカインは体内の免疫に使われる物質で、免疫の働きを調整します。免疫は外敵に対して働きますが、何故か新型コロナはサイトカインを乱造させ、自分自身の臓器に損傷を起こしてしまいます。これは一度に全身で起こる現象なので、一気に多臓器不全に至ってしまい、死亡例の大きな原因です。

• 註5：英語でcytokine storm。

『新型コロナを呼吸器系の粘膜に到達させない。新型コロナ感染症の仕組みは、特に重篤化したケースはつまり、呼吸器系の細胞のACE2受容体から侵入ウイルスが侵入し、血中に入り、血管内皮細胞のACE2受容体から侵入し、血流を悪化させ臓器に損傷を起こす。そのうち、サイトカインストームが起こり、血栓もでき、多臓器不全に至って死亡してしまうということですな。とにかくウイルスを呼吸器系の細胞に到達させないのが一番重要！その為のマスク使用、頻繁な手洗い、鼻や口の粘膜をいじらない、だと言う事をご理解いただきたい。』

『もし感染して何らかの症状が出たら直ぐに投薬を受ける。ブラジルの蔓延度は高いので感染してもおかしくない。症状が出た場合、早期に抗ウイルス薬の投与も重要だな。臓器損傷が起こってからそれらを投与しても、もう遅しだろう。だからいろんな薬の治験の成績があまりよろしくないのだと思う。』

ACE2受容体が新型コロナの病理に関与している事は間違いないと考えます。リスクが高くなる糖尿病や高血圧症はこの受容体がこれら疾患と関係があり、既に患っている方は感染しない予防が重要です。また、喫煙者も高リスクである事が判明しており（註6）、喫煙がACE2受容体の発現を著しく増加させる事実と関係ある訳ですね。糖尿病や高血圧症の原因は必ずしも取り除く事はできませんが、喫煙は「禁煙する」といった「後戻り」できる行為です。喫煙者は是非禁煙を考えるよい機会ではないですか（註7）？禁煙しませんか？

• 註6：中国での死亡例の8割近くが喫煙者であった報告があります。
• 註7：新型タバコに変えても同じですよ。

この原稿は2020年5月21日に執筆されたものです。

By: Kazusei Akiyama, M.D.

The Older Tower. Tokyo. ©Caju 2020

2020年5月

着用理由が反対になりましたね。

またまたまた新型コロナウイルスに関連するひとりごとです。この原稿を書いている現在、全世界で感染者が250万人以上、死亡者が20万人ちかくなっている状況です。とうとう日本でも全国緊急事態宣言が出されましたが、相変わらず迷走中です。ブラジルも迷走中で、死者数が激増して、現時点では死亡者数が2741人ということになってます。しかし圧倒的に検査が足りてないので、検査結果が出てないまたはされない間に死亡したケースも多々あるので数字的にはあまり参考になりません。市中感染が増えているのは間違いなく、ブラジルの場合は社会的格差のため爆発的感染がおきてもおかしくない状況です（註1、註2）。

• 註1：下層階級は学歴があまり無いため、物事がよくわからなかったり、スラム街など衛生状態が宜しくない場所に住んでいたり、日銭を稼ぐため外出禁止を無視せざるを得なかったりなので、この階層に感染リスクが高い。
• 註2：日本も爆発的感染がおきる可能性があるが、この場合は「外出自粛」といった甘い措置のため人と人の接触が減らない。

世界中を巻き込んだ新型コロナですが、エピデミック終息にはほど遠い道のりがあります。実際にこのウイルスをコントロールするには予防接種しかないのですが、ワクチンができるのにはまだ1年以上かかる見通しです。またそれ以前に難しいのが、都市封鎖をどのように解除するかという課題があります。ウイルス性流行性疾患は人口の七割以上が免疫を得た時点でコントロールできるとされてますが、それができた時点で世界中の社会は以前とは同じでなくなると思います。今回の自宅待機で今までのいろいろな習慣、概念、人間関係、消費項目や消費方法などが必要と不要がいっぱい判明しているのではないでしょうか？テレワークやオンライン授業、商品や食品のデリバリー、オンライン診察など、エピデミック後でも継続すると思います。

確実に使用概念が変わったのが「マスク」です。2ヶ月前のひとりごとでマスクについて書きましたが、その間に欧米でマスク着用の概念が激変しました。元々欧米でマスクは「防御用」としての使用が主です（註3）。つまり、「悪いものを取り込まない、移されない」ためです。反面、日本では（註4）昔から「病気など悪いものを相手に移さない」ためにマスクが使用されてました（註5）。これは西洋と東洋の世界観の違いだと考えます。しかり、西洋は人間が攻撃的で周りの環境（自然、人間）は支配するものだという概念になりたっており、東洋、特に日本では人間が調和的で周りの環境とは共存するものだという概念でないでしょうか？庭園が良い例で、仏式や英式庭園は自然を人工的な形に作り上げるが、日本式や中国式は自然を模擬する。日本人は病気になったとき、共存する周りの人達に移すと迷惑がかかるからマスクをする。欧米人は防衛のためにする。しかし、この2ヶ月でこの概念が反転したのではないかと思います。

• 註3：医療用サージカルマスクはその限りではありません。マスクのひとりごとをご参照ください。
• 註4：この話では日本のみでは無く、アジアではと書かれる事が多いが、日本が発祥でしょう。
• 註5：花粉症対策のマスクは防御用ですね。

欧米では発生直後は元々防御用のN95と呼ばれるマスク以外は着用の意味なし！と言ってたのですが、ここに来て、バカにしてた布製のマスクでもいいから、とにかくマスクをしろ！になりました。オーストリアではスーパーマーケットなど人が集まるところに入る時はマスク使用が必須になりましたし、ドイツでは4月27日より「外出するにはマスク必須令」が発出されました。これは、無症状の感染者が相当数いるため、そういった人達がウイルスをばらまくのを防ぐ措置です。

反面、日本で目立つのは、「移されると怖い」ためマスクを着用している人達が多くなっているのでないかと思われます。評判のわるいアベノマスクもどちらかというと「これで防衛してください」といった考えに基づいたものだとふんでます。他人を思いやる日本人はパンデミックになると「やはり死ぬのは自分だから自衛しよう」になってるのですかね？

筆者は1月時点で全世界の全人口がマスクを着用すれば1ヶ月で新型コロナ感染が終焉するといってますが、マスク着用の効果の数値がわかってきてます。厳密にいうと、マスクの種類や接触の仕方などで変動がありますが、大まかこんな感じで激減といっても良いでしょう。

• 感染陽性の人、マスクなし　→　感染陰性の人、マスクなし　：　感染確率　100％
• 感染陽性の人、マスクあり　→　感染陰性の人、マスクなし　：　感染確率　70％
• 感染陽性の人、マスクあり　→　感染陰性の人、マスクなし　：　感染確率　5％
• 感染陽性の人、マスクあり　→　感染陰性の人、マスクあり　：　感染確率　1.5％

『つまり、マスク着用に関しては、日本人は正しかったということになるな。マスク着用は新型コロナ終息後でも欧米で定着すると思う。ブラジルでも遠慮せず、外出する時はこのコラムの24人の読者様もみんなマスクして出かけましょう。新規事業始めたい方は、お洒落なマスク、これから需要があると思いますよ。』